严重脓毒症脓毒性休克指南2014推荐意见52条(精华版)).docVIP

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2014推荐意见精简版 目录 定义 诊断标准 初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 免疫调理 DVT预防 营养支持 血糖管理 CRRT 糖皮质激素 应激性溃疡 中医中药治疗 初始复苏 1 推荐对于脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在最初的6小时内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）CVP8-12mmHg,(2)MAP≥65mmHg,(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)、腔静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%（IB）） 现有循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期死亡率（院内死亡率、ICU病死率或28d死亡率）。尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期（60d或90d）病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏 2 推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（ID） 血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。 液体与液体反应性 3 推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体（IB） 荟萃分析显示，晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异。鉴于胶体液价格较贵且无肯定优势，故作此推荐。 4 不建议羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏（2B） 多项RCT试验meta分析显示，与晶体液相比，羟乙基淀粉可增加脓毒症患者的AKI发生率及肾脏替代治疗需求。 5 严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白（2B） 荟萃分析显示，白蛋白单用或联合应用晶体液复苏有可能减少液体需求量，不增加患者病死率。脑外伤者除外 6 液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏（UG） 非随机对照研究显示，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。氯离子超负荷可能与病死率增加有关。 7 对于无自助呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异率（PPV）、每博量变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标（UG） 对于无自助呼吸和心律失常、潮气量≥8ml/kg的机械通气患者，选用PPV、SVV作为脓毒症患者补液反应的判断指标。但由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗。 8 机械通气、自助呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性（UG） PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。但在腹内压增高的患者，PLR的预测容量反应性价值较低。 碳酸氢钠 9 对低灌注导致的高乳酸血症患者，档PH≥7.15时，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学状态或减少血管活性药物使用（2B） 仅有两项RCT试验对等当量生理盐水和碳酸氢钠治疗乳酸血症的效果进行比较，结果示此两种方法在改善血流动力学状态和血管活性药物需求方面无任何差异。因PH≤7.15的患者数量较少，无明确结论。 血制品 10 建议对于无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70-90g/L（2B） 基于病理生理学理论的认识，作此推荐。但不推荐维持更高水平的Hb水平，因为Hb70-90g/L与Hb100-120g/L的患者病死率无显著性差异。 11 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注FFP（2D） 两项包含80项RCT的系统性综述均未发现，预防或治疗性应用FFP有显著益处。 12 当严重脓毒症患者PLT≤10*10^9/L且不存在明显出血风险，以及当PLT≤10*10^9/L并有明显出血风险时，建议预防性输注输注血小板。存在活动性出血或需要进行手术、有床操作的患者PLT≥50*10^9/L（2D） 基于专家共识意见，无循证医学证据支持 缩血管药物 13 推荐缩血管药物的初始目标是MAP达到65mmHg（1C） 最佳MAP需根据患者个体化情况决定，有高血压基础者可能需要维持较高水平的MAP。 14 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物（1B） 去甲肾上腺素与多巴胺相比，28-30d病死率无显著差别，但前者能更有效改善脓毒性休克患者的低血压状态，心律失常发生率显著减少。 15 建议对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物（2C） 多巴胺通过提