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开展实验性临床医疗申请审批表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XX 省 XX 医院制
填表说明
一、院内凡申请实验性临床的科室，均应填报本表。
二、本表分为“实验的基本情况”、“申请科室开展该项实验的必
要性与可行性”、“该项试验性临床的效果评价”、“申请开展该项实
验的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等 6 个部
分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
1
一、实验的基本情况
1. 实验原理：
（包括实验方法、所采用的仪器设备及实验的先进性、科学性等）
2
2. 技术在国内外的应用和准入情况：
（包括该项技术在国内外的应用时间、 范围、 例数及获得相关监督管理部门的准入情
况）
3
3. 实验的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：
（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
4
二、申请科室开展该项实验性临床的必要性与可行性
1. 开展该项实验性临床的必要性：
（包括科室的总体业务量与此项实验相关医疗需求等）
5
2. 新技术应用方案：
（包括技术的适应证、 禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防
范措施）
6
3. 学科、人员及设施、设备条件：
（包括开展该项技术的相关设施、 设备情况、 学科和人员资质条件及与应用该项技术
有关人员的学习、培训情况等）
7
三、技术临床应用效果评价
临床应用效果评价的方法与指标：
8
四、申请开展实验性临床的科室承诺
如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室 郑重承诺：
1、严格按照《开展实验性临床医疗管理制度》的有关规定，建立和完善
技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。
3、如应用期间发生《开展实验性临床医疗管理制度 》第 五条所规定情形
的，立即暂停临床应用并上报医务处。
申请科室负责人签名：
年 月 日
医务处负责人签名：
公 章：
年 月 日
9
五、审批意见
技术准入委员会意见：
公 章：
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