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建 设 工 程 消 防 验 收 申 请 表
工程名称: ×××××
(工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致)
申请单位: ××××××× (盖章)
申请日期: ×××××
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说 明
1. 此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,应由其负责人
签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理
条例》等有关法律法规和规章,确知享有的权利和应尽的义务。
2. 建设单位应如实填写各项内容, 对提交材料的真实性、 完整性负责,
不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文
面整洁,不得涂改。
4. 表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。建设单位的
法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5. 表格中的 “□”,表示可供选择,在选中内容前的 “□”内画 √。
6. 提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的
规格装订, “证明文件 ”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期。
7. 申报建设工程局部验收的,应在 “其他需要说明的情况 ”中说明有关
情况。
法定代表人
建设单位 ×××有限公司 ××× 联系电话 ××××××
/主要负责人
工程名称 ×××大厦 联系人 ××× 联系电话 ××××××
工程地址 ××市 ××路 ××号 使用性质 商场
类 别 √
□
新建 □扩建 □改建(□ 装修 □ 建筑保温 □ 改变用途)
×消审字〔 ××××〕
《建设工程消防设计审查意见书》文号 审查日期 2019 年 5 月 29 日
第 ××××号
施工许可证编号
检测报告编号
法定代表人
单位类别 单位名称 资质等级 联系人 联系电话
/主要负责人
设计单位
××××建筑设计研究有限责任公司 综合甲级 ××× ××× ××××××
(可增)
总承包
××××建筑工程有限公司 ××× ××× ××××××
一级
施
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