临床吞咽功能评估记录表.pdfVIP

中山大学附属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 主观资料 (S)： 诊断 / 主要病史和体格检查概况 ____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗 ___________________________________________ 疼痛报告 _______________________ _____________________________ 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病 __________________ _ □认知障碍 □手术史 ________________________ □化疗 / 放疗 □误吸 / 吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况 ________________________ □其它 ________________________ 病人的主诉： ________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况 ________________________________________ □无/ 有 症状的发生 : □突然 □逐渐：开始 ___________接着 ___________ 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它 ________________________ 客观资料 (O): 意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷 认知－语言情况 ：□ 需更进一步评估 □ 不需评估 口腔/ 颜面检查 呕吐： □ 完整 □ 缺失 咳嗽： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 咳嗽反应时间： □ 马上 □ 推迟 清嗓： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 清嗓反应时间： □ 马上 □ 推迟 声音质量： □ 沙哑 □ 带呼吸声 □ 湿润 唇运动： □ 流涎 a b c d e □ 唇缩 a b c d e □ 鼓腮 a b c d e □ 唇拢 a b c d e 下颌运动 : □ 下垂 a b c d e □ 咀嚼运动 a b c d e 舌运动 : □ 伸舌 a b c d e □ 舔上唇 a b c d e □舔下唇 a b c d e □ 摆左 a b c d e □ 摆右 a b c d e 软腭运动 : □ 提升 a b c d e □ 咽反射 a b c d e 语言 : □ 构音障碍 □ 失语症 食物选择： 进食场所： 进食体位： 躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择： □冰块 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录 （