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新生儿缺氧缺血性脑病hypoxia ischemic encephalopathy HIE温州医学院附属育英儿童医院 新生儿科 陈尚勤 2012-9-18“她瘫睡在床上，无法动身，只知道哭泣,却不知道拭去嘴边的口水。需要别人喂饭，需要别人给她洗澡换衣，偶尔会抽搐，口吐白沫。不认识父母。不知道喊爸爸……” ---吴某网帖2010年11月21日, 37岁的广东东莞母亲韩群凤, 抚养脑瘫双胞胎13年后因为绝望而溺杀两仔定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一15-20%在新生儿期死亡存活者中25-30%留有不同程度的神经系统后遗症病因 etiology--缺氧围生期窒息80-90%出生后：心、肺部疾患、周围循环衰竭、严重 贫血新生儿脑代谢特点●脑的代谢最旺盛，脑的氧耗量占全身的一半●葡萄糖是人脑的最主要能量来源●葡萄糖氧化提供85% -95%能量；无氧酵解少发病机制 pathogenesis脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布（第2次重分布）缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓代谢最旺盛部位血流↑大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑大脑大动脉分布 缺氧为急性完全性大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤丘脑、脑干受损 选择性易损区（selective vulnerability)脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 足月儿 早产儿大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区足月儿的大脑矢状旁区损伤图解早产儿的脑室周围白质易损区图解脑血管自主调节功能障碍缺氧、高碳酸血症脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流血压高血压低脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积 能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑 水 肿细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞损伤氧自由基损伤缺氧缺血再灌注ATP ADP AMP 腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca２+O2次黄嘌呤氧化酶蛋白水解酶 尿酸+O2-能量持续衰竭突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑ 突触后谷氨酸回摄↓突触间隙内谷氨酸↑突触后谷氨酸受体激活Na+ 、 Ca2+内流细胞水肿坏死凋亡兴奋性氨基酸的神经毒性 edema脑细胞水肿 HIE apoptosis脑细胞凋亡 necrosis脑细胞坏死apoptosis 脑细胞凋亡缺氧后凋亡过度发生，延续至3-4周脑细胞胞体缩小，胞质浓缩、无溶酶体、线粒体膜破裂， 染色质浓缩，核仁裂解 凋亡小体形成细胞产生核酸内切酶，DNA被切割成180-200bp的片段，电泳图中呈“DNA梯带”NO参与在NOS（一氧化氮合成酶）作用下，NO大量生成，形成超氧氮自由基（ONOO-）病理学改变 pathology取决于损伤时 脑成熟度 严重程度 持续时间足月儿脑水肿 — 早期选择性神经元死亡（凋亡、坏死） 脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期→软化、多囊性变、瘢痕形成脑出血—脑室、蛛网膜下腔、脑实质出血脑梗塞：脑血管痉挛早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度分为轻、中、重三度 ： 意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等HIE临床分度 分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋嗜睡、迟钝 昏迷肌张力正常 减低松软原始反射 拥抱反射稍活跃 减弱 消失 吸吮反射正常 减弱 消失惊厥无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无无或轻 常有瞳孔改变