护理安全(不良)事件分析与管理.pptVIP

护理安全（不良）事件报告制度 1、护理质量管理制度（护理核心制度） 2、病房管理制度（护理核心制度） 3、抢救工作制度（护理核心制度） 4、护理分级（WS/T 431—2013）（护理核心制度） 5、护理交接班制度（核心制度） 6、查对制度（核心制度） 7、给药制度（核心制度） 8、护理查房制度（核心制度） 9、患者健康教育制度（核心制度） 10、护理会诊制度（核心制度） 11、患者身份识别制度（核心制度） 12、护理安全管理制度（核心制度） 13、护理不良事件报告制度(核心制度) 14、病房一般消毒隔离管理制度（核心制度） 如何上报？ 责任护士 本班→ 护士长 24小时→ 护理部 从护士到护理部：逐层上报过程 护士之间：本病区的不良事件记录互相查看 层级上报，实现阶梯式管理体系 所有护理安全（不良）事件上报均应上报。 登记表均有护士长、护理部主任签字。 上报时，患者基本信息的年龄要写“岁”；注明各个分类项目下的子选项。 事情重大 、情况危急者 应在处理的同时口头上报护理部 。 护理安全（不良）事件上报流程 护理安全（不良）事件上报流程 每月统计全院护理安全（不良）事件； 组织相关科室人员进行讨论分析，并对总结； 每月的护士长例会上对典型案例进行分享。 案例1 药物多服 患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房， 护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。 案例1 药物多服 原因分析： 1.未有效核对，仅核对药名未核对剂量； 2.未对药名、剂量相似的药物进行相关培训。 整改措施： 1.注重药名、剂量相似的药物核对，尤其是剂量、剂型的核对； 2.将剂量、药名相似的药品做成图册，便于护士对不熟悉的药品查询核对； 3.与药剂科合作，对新进的药品等进行相关培训。患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房， 护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。 案例2 用药错误 患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。 案例2 用药错误 原因分析： 1.抢救车药品摆放错误； 2.药品核对不到位。 整改措施： 1.重新修订抢救车管理制度，要求抢救车补药时必须双人核对摆药后签名，药名相似药物分区域放置并设有标识。 3、药房发药时，将型似、药名相似药物分开发放，做好标记，不得混放药物。 4、科室加强专科药物培训，列出形似、药名相似的药物，做出提醒小贴士。 5、护士长进行三查七对制度的培训和考核督查，进一步强调特殊用药及治疗必须双人核对。 6、护士长会议上作典型不良事件分享，避免其他科室出现类似事件。 案例3 意外事件 周末，小丽和搭班护士上班，做完输液治疗，开始给几个患者做烤灯治疗，轮到第二个患者，这是一个爱占便宜的老年女性糖尿病患者，照射部位是腰部，调好时间开始治疗，9:15开始，9：45结束，定好闹铃。告知患者不要自行调整时间和距离，灯灭时及时告知护士，以免烫伤。期间，正值科室最忙的时间段……呼叫器铃声此起彼伏，刚换完一个液体，闹铃响了，一看时间还有20分钟，问患者自己调时间了吗？她不承认，看护士准备撤走仪器，她一把拉出护士执意不让，说是自己掏了钱的，凭啥不做完？！ 这时呼叫器响了，护士只好先去处理，回来时，那名患者自己又给自己烤上了，而且离皮肤特别近，说是有事她自己负责，今天她不烤完，别人别想用！无奈，又过了一段时间，护士来到病房一看：发红的皮肤上有一直径0.5cm的小水泡！事后，护士上报护理不良事件， 护士长扣了小丽和搭班护士的绩效工资。 案例4 意外事件 某医