脑出血的规范化诊断与治疗 Intracerebral haemorrhage.pptVIP

ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史 口服抗凝药物治疗（OACs)并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR 常用药物 维生素K 新鲜冰冻血浆 FFP 凝血酶原复合物 PCCs rFVⅡa 止血剂的应用Acute haemostatic treatment INR升高的OACs相关ICH患者 停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 rFVⅡa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少； 静脉应用维生素K rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用 止血剂的应用Acute haemostatic treatment ICH患者ICP梯度： 血肿内及周围ICP可能增高 距血肿较远的部位ICP可能正常 监测设备 置入脑实质内的光纤技术 侧脑室内导管（VC） 主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能 颅内压ICP的监测与治疗Management of intracranial hypertension 出现以下情况应考虑ICP监测和处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 保持脑灌注压在50-70mmHg，可改善预后 目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越 颅内压ICP的监测与治疗Management of intracranial hypertension Management of intracranial hypertension 抬高床头 床头抬高30度 患者的头部应保持在中线位置 对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降 止痛和镇静 躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时，应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高 静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等 Management of intracranial hypertension 降颅压药物:各指南均建议以高渗脱水药为主 我国指南推荐 首选20%甘露醇(125~250 ml快速静滴,每6~8小时1次,连用5~7天)； 亦可酌情选用甘油果糖、速尿、白蛋白水等； 不建议使用类固醇； 应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。 Management of intracranial hypertension 过度通气：推荐CO2分压目标值为30~35 mmHg 有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。 巴比妥酸盐诱导昏迷 AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的 用于脱水和过度通气治疗无效的患者 治疗期间应监测脑电活动，在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量 应用戊巴比妥钠（剂量3～10 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。 手术治疗Surgical evacuation 迄今为止，尚没有足够证据证明早期手术治疗优于内科保守治疗 目前最大样本量的随机对照研究是STICH试验 27个国家的83个中心的1033例患者，随机分为早期手术组和早期保守治疗组 6个月随访结果显示两组的病死和残疾率差异无统计学意义 Lancet, 2005, 365(9457): 387-397 手术治疗的适应证、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论 常用的手术方式有: 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术 脑室穿刺引流术等 不同手术方式的疗效评价不尽一致 手术治疗Surgical evacuation 1 2 3 对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb, C） 脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿Ⅱb, B） 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 血块清除 2010 AHA 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ,C） 把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb ，B） 4 早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ， B） 5 我国指南推荐 对于幕上脑叶或壳核出血≥30 ml、小脑半球出血≥10 ml、出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗； 可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥