急性期脑梗塞的神经危重症及抑郁症.pptxVIP

急性期脑梗塞的神经危重症处理;急性期脑梗塞的神经危重症处理; 一、应疑为脑卒中的症状;表1易误诊为脑卒中的病变《按大致的频率排列）; 表1总结了易误诊为脑卒中的病变。这些病例同脑卒中一样，很多因意识障碍而入院，但值得注意的是偏瘫等局部症状也见于低血糖、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、硬膜下血肿、脑肿瘤、头部外伤、线粒体脑肌病等。。;二、CT、MRI对于脑卒中的病型鉴别是必须的; 在脑出血和脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞）的鉴别上，由于CT和MRI的介入，脑出血发病的高龄???、轻症化等，许多病例与典型的临床表现不同，仅从病史和症状，实际上鉴别是相当困难（表2）。因此，当疑为脑卒中时，应尽量对全部病例早期行CT和MRI。诊断脑出血和蛛网膜下腔出血只依据 CT即可，脑梗塞的正确诊断须依靠MRI。; 三、脑梗塞的临床病型分类;; 四、动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断要点; 与心源性脑栓塞相同，动脉源性脑栓塞为突然发病。对于某血管支配区的短暂性脑缺血发作（TIA），并且在同侧或该血管支配区反复再发的病例以及合并颈动脉病变的病例，应疑为动脉源性栓塞。 颅内外的动脉狭窄病变若合并血压下降和脱水等可引起脑灌注压下降，从而发生血液动力学性脑梗塞。对发病时血压下降，合并有颈动脉病变及（脑血流支配的）分水岭脑梗塞的病例应怀疑该病。 ;五、腔隙性梗塞的诊断要点;六、心源性脑栓塞的诊断要点; 另外，应高度怀疑脑栓塞（未必是心源性的）的特殊的脑梗塞是①纹状体和内囊有梗塞灶 striatocapsular infarction；②引起双侧大脑后动脉梗塞的基底动脉尖综合征（to-of-the-basilar syndrome③深静脉血栓等通过心内分流产生脑梗塞的奇异性脑栓塞；④由于自发性再通而发生数分—数小时内症状迅速改善的spectacular shrinking(neurological)deficit；⑤同时发生合并其它脏器栓塞的embolic shower。;七、不要忽略血管杂音的听诊; 但是听到杂音未必一定意味着器质性狭窄和血管弯曲，例如透析病人血压上升时，可听见血流增加等所致的功能性杂音。仅从包括颈部杂音的临床表现检出颈动脉狭窄是有限的，可适当进行多普勒超声检查和MR或CT血管造影。;八、脑梗塞的急性和影像学诊断;九、如何不漏掉越急性期CT所见;表4总结了为了不忽略脑梗塞超急性期CT所见的读片要点。 1．各处是否有左右差别：正常的脑部大致左右对称（严格的说优势大脑半球略大）。多数非对称者是由于CT层扫描时倾斜。异常所见应注意脑实质的略低密度区和脑回的肿胀，主要由血管性脑水肿引起的脑沟和蛛网膜下腔变窄，脑室的变形。 2．灰质和白质是否分界清楚：正常时，灰质（大脑皮质、基底节、丘脑等）比白质（内囊、放射冠、皮质下白质等）的信号略高。早期实质性 CT征是由于细胞水肿引起，主要是灰质的CT值轻度下降，从而出现基底节和丘脑的境界模糊，脑实质淡的低密度区，皮髓质境界不清，一般见于发病1－3小时后（图1）。特别是尾状核、丘脑和豆状核的境界模糊，常常可见到核内侧凹入（图1）。皮髓质境界不清，特别是岛叶的皮髓境界不清（ Loss of insular ribbon）容易被忽略，症状上无运动障碍，仅表现失语和精神症状，所以易推迟确诊。 ; 图 1早期实质性 CT征卜srly PPeuchytllstl：）118or sign）; 早期实质性CT征是由于细胞性水肿引起大部分灰质的CT值轻度下降。从而出现基底节和丘脑的境界摸糊脑实质淡的低密度区，皮髓质境界不清（箭头），见于发病l－3小时后。特别是尾状核、丘脑和豆状核的境界模糊，常常可见到凹入内侧（箭头）。 ;3、主干动脉是否异常：充满血栓的主干动脉呈高密度，被称为dense artery sign，在梗塞灶显示清楚之前即可看见。大脑中动脉（MCA）闭塞时，多数可见高密度征，称为大脑中动脉高密度征（hyPerdense MCAsign）。可反映血栓的消长而一过性出现，但鉴别是血栓性还是栓塞性很困难，由于特异性不高，需要与非病变血管、钙化、多血症、周围脑部的低密度病变相鉴别。若合并左右差别，与病变侧一致，随时间变化是非常有用的征候。 dot Sign是在侧裂可见血栓闭塞的大脑中动脉分支。 病变部或中枢侧发现动脉瘤样的所见时（特别是基底动脉顶端），为排除动脉瘤导致的缺血性病变aneurysmal infarction，需要进行MR血管造影等。 ; 4、易被忽略的部位是否有病变：CT上，胼胝体、岛叶皮质、顶叶上部、颞叶、脑干、小脑、海绵窦等的病变容易漏掉。 5、是否随时间而变化：如前所述，即使发病