颅底肿瘤临床路径表单.docVIP

颅底肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅底肿瘤（ICD-10:999） 行开颅手术、经鼻入路或其他入路颅底肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 1.592） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 术前评估 初步确定手术方式和日期 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录 根据患者病情确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 对鞍区肿瘤，术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松 5mg tid） 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项 实施手术 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他），有饮水呛咳者，需鼻饲流质 患者既往基础用药 口服抗癫痫药物（对幕上开颅手术） 口服强的松 5mg tid×3日（对鞍区肿瘤，术前垂体功能低下患者） 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日（经鼻入路者） 临时医嘱： 化验检查（血尿常规，肝肾功能+电解质+血糖，凝血功能，血型，感染性疾病筛查）心电图，胸片 对鞍区肿瘤，内分泌检查：甲功五项（T3、T4、fT3、fT4、TSH），性激素六项，生长激素，血清皮质醇 视力、视野检查（肿瘤累及视神经时） 电测听检查（肿瘤累及听神经时） 颅底薄层CT扫描(肿瘤累及颅底骨质时) 头颅CTA(肿瘤累及颅底血管时) 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他），有饮水呛咳者，需鼻饲流质 患者既往基础用药 口服抗癫痫药物（对幕上开颅手术） 口服强的松 5mg tid×3日（对鞍区肿瘤，术前垂体功能低下患者） 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日（经鼻入路者） 临时医嘱： 术前医嘱：常规明日全麻下行开颅手术、经鼻入路或其他入路颅底肿瘤切除术 术前禁食水 一次性导尿包 其他特殊医嘱 长期医嘱： 平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周） 次日改半流食/其他，有饮水呛咳者，需鼻饲流质 氧气吸入，心电监护 记24小时出入量 补液 静脉抗菌药物 静脉抗癫痫药物 次日改口服抗癫痫药物 对鞍区肿瘤，激素替代 控制血压和血糖 必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物） 临时医嘱： 抗菌药物（术前0.5小时用，手术时间超过4小时，追加使用一次） 镇痛，止吐 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 对鞍区肿瘤，治疗尿崩药物（尿崩症状时用） 头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血等（酌情） 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境，设施和设备 入院护理评估 宣教，备皮等术前准备 提醒患者明晨禁食水 随时观察患者病情变 术后心理和生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-7天 （术后第1-2天） 住院第6-13天 （术后第3-9天） 至住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 对鞍区肿瘤，调整激素用量，逐渐减量 经鼻手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 对鞍区肿瘤，复查内分泌功能 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，是否需要进一步神经功能康复治疗，是否需要进一步放射治疗，能否出院 完成出院记录、病历首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流食，有饮水呛咳者，需鼻饲流质 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） 抗菌药物应用2天 对幕上开颅手术，口服抗癫痫药物 对鞍区肿瘤，激素替代 对鞍区肿瘤，治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） 控制血压和血糖 临时医嘱： 补液：保持出入量平衡 电解质（尿多者） 长期医嘱： 有饮水呛咳者，需鼻饲流质 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 对幕上开颅手术，口服抗癫痫药物 对鞍区肿瘤，激素替代 对鞍区肿瘤，治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） 控制血压和血糖等内科用药（口服） 临时医嘱： 经鼻手术患者：拔除鼻腔碘仿