2013医保就医结算指南.docVIP

PAGE PAGE 1 南通市通州区医疗保险就医结算指南（2013年版） 一、门诊就医 参保人员（含在职、退休、城镇居民）持本人医疗保险证历、IC卡在本区范围内各定点医疗机构及南通市区A级（诚信服务等级，下同）定点医疗机构就医、购药，均实行划卡结算，属个人自负的费用个人现金支付。个人账户内的资金也可在本区定点零售药店及南通市区A级定点零售药店按规定配药(处方药需凭定点医疗机构开具的处方)，划卡结算。 二、住院就医 参保人员因病住院，须凭经治医生开具的住院通知单和身份证、医保证历、医保IC卡在定点医疗机构办理住院手续。在通州区定点医疗机构及南通市区A级定点医疗机构住院的医疗费刷卡结算，出院时属个人自负的费用由本人支付。 三、异地就医 1、因病情需要市外转诊的（转诊医院须为当地医保定点三级医院），实行逐级转诊制度。须凭本区二级及以上定点医院出具转院申请表和相关门诊病历，报区医保中心备案核准后方可转院（危急病可先转诊，15天内补办手续）。 2、长期居住外地的参保人员异地就医：需填写《通州区医疗保险异地安置人员登计表》，在居住地选择1-4家医保定点医院和一家定点零售药店，经当地医保经办机构确认盖章，并附异地居住证明材料报区医保中心备案后可作为本人异地就医的定点机构。 3、探亲或因公出差在外地因病急诊：应在当地医保定点的一级以上医院就诊，所发生的医疗费用，报销时应出具单位证明和急诊病历等相关资料。 四、零星医疗费用报销须知。 1、门诊报销：须凭有效票据（电脑票据，无电脑票据的需提供当地医疗保险经办机构证明）、病历、检查报告单（并一致相符）、本人身份证及医保IC卡结报。 2、住院报销：须凭有效票据（在职职工需加盖单位公章）、出院小结（加盖病区章）、费用明细清单（加盖医院收费专用章）、必要时提供住院病历（即入院记录）及医嘱单复印件并由病案室盖章、门诊病历、转院审批表、本人身份证及医保IC卡结报。 3、医疗保险结算年度：为每年1月1日至12月31日（节假日不顺延），当年发生的医疗费应当在12月底前报销，特殊情况可延至次年1月，逾期不予结报。 4、医保中心结算厅对个人结报时间：每周一至周五。 在本区各定点机构及南通市区A级定点机构直接用医保IC卡办理刷卡结算，非特殊情况未刷卡结算的费用医保中心不予结报。 五、医疗保险待遇与支付标准 （一）门诊 1、职工门诊 ①参保职工个人账户用完后，在签约定点社区卫生机构发生的门诊基本医疗费用，个人先负担600元后，在3000元限额内，医疗统筹基金按在职职工70%、退休人员80%的比例结付。 ②长期精神病患者累计专项门诊医疗费用限额在2000元以内，根据其实际发生费用，社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。 = 3 \* GB3 ③非住院恶性肿瘤门诊化、放疗限额年累计费用4000元，医疗统筹基金按在职职工60%、退休职工80%的比例结付； = 4 \* GB3 ④城镇职工重症尿毒症患者门诊透析治疗（限额7万元以下）和器官移植患者抗排异治疗（限额6.5万元-10万元）个人自负700元后，参照住院费用分段比例支付。 2、居民门诊 = 1 \* GB3 ①城镇参保居民（含学生）在本区签约的定点社区卫生服务机构就医发生的符合规定支付的门诊费用，在600元内医疗保险基金支付50%； = 2 \* GB3 ②重症尿毒症透析、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植后抗排异药物治疗费用年度限额30000元以下，恶性肿瘤门诊化、放疗费用4000元以下，精神病治疗费用2000元以下，医疗保险基金支付60%，其中在校学生及未成年人医保基金支付70%。 （二）、住院： 参加职工基本医疗保险（住院医疗保险）的, 其基本医疗保险支付范围内的费用，按下列比例结算: 住院起付线 统筹基金支付 大病救助 ≤1万元 ＞1万－10万元 ＞10万－19万元 在职 个人自负 88% 93% 90%（连续缴纳大病救助费5年以上的，救助基金的支付比例提高到95%） 退休 92% 97% 参加居民医疗保险的，其基本医疗保险支付范围内的费用，按下列比例结算: 住院起付线 统筹基金支付 8万元 ＞8万－19万元 成年居民 个人自负 80% 85% 老年居民 85% 90% 学生儿童 90% 95% 住院起付线：三级综合医院1000元、三级专科医院800元，二级医院750元，一级医院500元，社区卫生机构300元，转市外1000元，学生儿童分别按500元、375元、250元、200元设定。一个年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医院起付标准依次递减20%计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准费用每90天计算一次。 3、基本医疗保险按规定可支付部分费用的诊疗项目、特殊医用材料、医疗服务设施、乙类药品的费用需先按