甲状腺球蛋白在DTC诊疗中的意义.ppt

甲状腺球蛋白在DTC诊疗中的意义 乳甲外科 程峰峰 问题44. 为什么需要对DTC患者进行长期随访尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差[105]。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。?推荐2-36：对DTC患者应当进行长期随访。（推荐级别A） 甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡细胞产生和分泌的特 异性蛋白，生理机能是合成甲状腺激素的基质。 分化型甲状腺癌（DTC）细胞也不同程度分泌Tg。 血清Tg检测在DTC诊疗中扮演着重要角色。 1、Tg与DTC诊断 多种甲状腺疾病均可以引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺炎症或损伤、甲状腺功能亢进等。因此不能根据血清Tg鉴别甲状腺结节的良恶性。不过术前血清Tg测量值可作为参考，有助于对DTC患者术后进行治疗反应性评估 。 T g与DTC复发 已清除全部甲状腺的DTC患者，体内应当不再有Tg的来源，如果在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发。基于这个原理，已清除全部甲状腺的DTC患者，应当定期检测血清Tg水平。是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。 DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg测定。TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用L-T4或应用rhTSH的方法，使血清TSH水平升高至30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定[106]。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性[65]。 TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性[107]。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷，则也无法用Tg进行随访[108]。不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一种Tg检测试剂[109]。 对血清Tg的长期随访宜从131I清甲治疗后6个月起始，此时应检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg。131I治疗后12个月，宜测定TSH刺激后的Tg[110]。随后，每6-12个月复查基础Tg。如无肿瘤残留或复发迹象，低危DTC患者在随访过程中复查TSH刺激后的Tg的时机和必要性不确定[111]，而复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。 推荐2-37：对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。（推荐级别A） 推荐2-38：随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。（推荐级别A） 推荐2-39：随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg检测。（推荐级别C） 问题46. 对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值 普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时，阳性预测值约为85%[113]；降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%[111,114]。 推荐2-40：对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为： 基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg 2ng/mL。（推荐级别C） 问题47. 未完全切除甲状腺的DTC患者，能否用血清Tg进行随访 未完全切除甲状腺的DTC患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一，区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此，以血清Tg测定为随访手段，发现DTC残留或复发的敏感性和特异性均不高。尽管如此，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋