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河道管理范围内的工程建设方案 审查申请表 申请单位 (公章） 法定代表人 （签名） 申请日期 年 月 日 审定单位 （公章） 审定日期 年 月 日 崇州市水务 局 一、????工程建设单位情况 单位名称 单位性质 法人代表 电话号码 邮政编码 单位地址 主管部门 二、?工程建设项目情况 项目名称 项目性质 建设位置 设计规模 河?道?宽?度（米） 建筑物孔数（孔） 净宽（米） 梁?底?高?程（米） 轴线与主流交角 设计洪水标准（%） 3 流量（米?/秒） 建成后抬高水位（米） 通航标准（级） 其????他????事????项 沿岸线长度（米） 建筑面积（米 2） 工程临海工跨 工 程 临海工 跨 河 程 建????设????内????容 其????他????事????项 河底高程（米） 建筑物顶高程（米） 建筑物断面积（米 2 ） 其????他????事????项 建?筑?物?类?别 穿堤部位 建?筑?物?尺?寸 其????他????事????项 取????水????流????量 3 米?/秒 水质要求 取????水????方????式 取?水?口?水?位 正常：??????????????????????????????米 最低：?????????????????????????米 最高：??????????????????????????????米 建?筑?物?形?式 其????他????事????项 排污量（吨/日） 总量： 清水： 污水： 主要污染物质 建?筑?物?形?式 其????他????事????项 穿河工程穿堤工 穿河工程 穿堤工程 取 水 口 排水 口 有关说明三、?申 请 理 由 有关说明 四、?附 件 名 称 三、?审 查 意 见 （公章） 年????????????月??????????日 经办人：?????????????????????初审人：?????????????????????负责人： （公章） 年????????????月??????????日 经办人：?????????????????????审查人：???????????????????????负责人： （公章） 年????????????月??????????日 经办人：???????????????????审定人???????????????????负责人： 初审单位意见审查单位意见审定单位意 初审 单 位 意 见 审 查 单 位 意 见 审 定 单 位 意 见 申请和填表说明： 一、表中?“一、工程建设单位情况?”、“二、工程建设项目情况?”、 “三、申请理由”、“四、附件名称”四栏由申请单位填写。 二、申请理由应填写建设项目的主要依据和需申述的理由。 三、申请时应提供以下文件（附件）： （1）建设项目所依据的文件（或复印件）； （2）建设项目涉及河道、海堤与防洪部分的初步方案（包括图纸及 说明）； （3）占用水利设施管理范围内土地情况及该建设项目防御洪涝的设 防标准与措施； （4）说明建设项目对河势变化、堤防安全、河道行洪、河水水质的 影响以及采取的补救措施。 并将上述附件名称填入表中。 四、本表一式三份。