2018年护理不良事件案例成分析年度报告.pdfVIP

专业资料整理分享 2017 年护理不良事件案例成因分析报告 2017 年不良事件报告统计分析如下： 2017 年共发生护理不良事件 4 件， 其中院内压疮 1 例、跌倒 / 坠床 3 例。 一、 2017 年护理不良事件汇总 完美 WORD 格式编辑 专业资料整理分享 二、主要不良事件分析 （一）跌倒/ 坠床 3 例： 1. 患者跌倒 / 坠床情况分析 2. 患者跌倒 / 坠床原因分析 护士 患者及家属 3 ．整改措施。 完美 WORD 格式编辑 专业资料整理分享 （1）60 岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋 眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生 跌倒，加强此类患者的管理。。 （2 ）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有 陪护人员陪伴或扶行。 （3 ）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患 者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全， 并列入交班内容 。 （4 ）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。 （5 ）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑 垫和呼唤器。 （6 ）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。 （7 ）加强健康宣教、落实好生活护理。 （8 ）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查 看全身状况和局部受伤情况， 初步判断有无危及生命的症状、 骨折或肌肉、 韧 带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。 （二）院内压疮 1 例： 1．原因分析 完美 WORD 格式编辑 专业资料整理分享 2. 整改措施 （1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、 管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问 等方式进行反复强化培训， 进行典型案例分析， 以增强护士对压疮管理的重视。 对 Braden 评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能 正确使用 Braden 评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判 断压疮危险的现象。 （2 ）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运 用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。 （3 ）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高 危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂 警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。 （4 ）严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮 肤交接并做好记录。 （5 ）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。 （6 ）落实压疮的预防措施 定时翻身， 翻身后记录时间、 体位及皮肤情况； 采 用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。 避免摩擦力和剪切力。 长期卧床患者每日进行全范围关节运动， 维持关节的活 动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。 （7 ）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士 加强对患者的健康宣教， 使患者及家属认识到压疮的严重性， 教会其正确使用 便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。