EMR02.00临床文档基础模板：门(急)诊病历数据集（试行）.docVIP

WS/T XXX-2009 WS/T XXX-2009 PAGE 2 PAGE 33 ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生部2009- ICS ××××××× × ×× 备案号：×××-×××× 中华人民共和国卫生部 2009-××-××发布 2009-××-××实施 中华人民共和国卫生行业标准 EMR02.00 EMR02.00 临床文档基础模板：门（急）诊病历数据集 临床文档基础模板：门（急）诊病历数据集 CDA basic template: the dataset of encounter medical records （试 行） （试 行） 目 次 TOC \o 1-3 \h \z \u 前 言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 数据集元数据 1 4 数据元目录 1 4.1 数据元属性 1 4.1.2 其他属性 2 4.1.2.1 门(急)诊病历子集的其他属性 3 4.1.2.2急诊留观病历子集的其他属性 20 4.2 数据元值域代码表 35 5 数据元索引 44  前 言 《门（急）诊病历数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中门（急）诊信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出门（急）诊基本内容，实现门（急）诊信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证门（急）诊信息的有效交换、统计和共享。 本标准以医疗服务活动中各种门（急）诊单为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。数据集包括门（急）诊病历子集和急诊留观病历子集两部分，其中门（急）诊病历子集包含198个数据元，急诊留观病历子集包含154个数据元，总共352个数据元，共28数据元值域代码表。 本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出； 本标准由中华人民共和国卫生部归口； 本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： WS/T XXX-2009 门（急）诊病历数据集 范围 本标准规定了门（急）诊病历数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。 本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 电子病历基本数据集编制规范（试行） 数据集元数据 本数据集的元数据属性描述见表（1）。 表1 数据集元数据 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 门（急）诊病历数据集 数据集标识符 EMR02.00 数据集发布方－单位名称 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 关键词 门(急)诊，急诊留观 数据集语种 中文 数据集分类－类目名称 门（急）诊病历 内容信息子集 数据集摘要 患者在医疗机构进行门（急）诊活动时所产生的主要的信息 数据集特征数据元 文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码,检查部位, 主诉，症状开始日期时间，症状停止日期时间，症状观察结果，症状观察项目类目名称，医嘱开嘱日期时间，长期医嘱停嘱日期时间，医嘱执行日期时间，医嘱取消日期时间，医嘱内容，病程记录类别，病程记录内容 数据元目录 数据元属性 4.1.1 公用属性 本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注册机构 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 相关环境 电子病历 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中华人民共和国卫生部统计信息中心 注册状态 提交机构 WS/T XXX-2009 4.1.2 其他属性 WS/T XXX.1-2009 PAGE 32 WS/T XXX.1-2009 4.1.2.1 门(急)诊病历子集的其他属性 内部标识符 数据元标识符（DE） 数据元名称 重复次数 定义 数据元值的数据类型 表示 格式 数据元允许值 强制性标识 EMR02.00.01.001 HR00.00.001.01 文档标识-名称 XE 文档标识-名称 1..1 与电子病历相关文档的名称 S AN..20 门(急)诊病历 M EMR02.00.01.002 HR00.00.001.02 文档标识-类别代码 XE 文档标识-类别代码 0..1 与电子病历相关文档的类别代