广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定.doc

PAGE PAGE 16 广西壮族自治区医疗机构 病历书写规范与管理规定 （第四次修改稿） 广西壮族自治区卫生厅 二00八年六月 前 言 病历是医院医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。 1983年6月，我区首次制订了《病历书写规范》（第一版）。2002年9月1日，国务院出台了《医疗事故处理条例》，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》（第二版），对促进我区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设，对提高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。近年来，随着卫生部开展“医院管理年”活动以来，针对新形势下医疗机构的病历书写与管理作出了系列的规定，尤其是为适应卫生部教、育部《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教[2008]45号）的要求，为此，我厅组织有关专家在吸取《病历书写规范手册》第二版成功经验的基础上，重新修订了广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版）。 编写过程中，除保留原有的科学性、完整性外，为更有利于提高工作效率，增加了部分科别表格式病历书写规范要求；同时还增加了卫生行政部门加强医疗机构医疗服务质量监管要素，如病例分型与管理的相关要求、知情同意书示范、附录中加入了三级医师查房规范与考评方法、病例环节质量评价方法、终末住院病历检查评分表、病案管理要求等。进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。 《病历书写规范与管理规定》（第三版）的修订,得到了广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、自治区江滨医院、桂林医学院附属医院、北海市人民医院等单位的大力支持，这些单位的许多专家为之付出了辛勤劳动。在此，我们谨致以诚挚的谢意！ 广西壮族自治区卫生厅 2008年6月 目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 第一部分 病历书写基本要求 7 第二部分 门（急）诊病历、留院观察病历书写规格及要求 9 门（急）诊初诊病历书写格式 9 门诊复诊病历书写格式 10 门（急）诊留院观察病历 10 第三部分 住院病历书写规范及要求 12 入院录书写权限界定与格式要求 12 入院录书写权限的界定 13 入院录书写格式及要求 13 再（或X次）入院记录书写要求与格式 16 体 格 检 查 17 24小时内入出院记录书写要求和格式 19 入院24小时内死亡记录要求和格式 21 病程记录的书写要求和格式 22 首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式 22 上级医师查房记录书写要求和格式 25 住院抢救记录的书写要求和格式 26 交（接）班记录的书写要求 27 转（出、入）科记录的书写要求和格式 27 会诊记录的书写要求和格式（附会诊申请单格式） 29 多科会诊（院外会诊）记录格式 29 术前小结的书写要求 32 术前讨论记录的书写要求和格式（另页书写） 32 术前准备包括内容 32 手术计划的书写要求和格式（另页书写） 32 手术记录的书写要求和格式（另页书写） 34 术后首次病程记录（术后小结）的书写要求和格式 35 阶段小结的书写要求和格式 36 疑难（危重）病例讨论记录格式（另页书写） 36 转院记录 37 出院记录的书写要求和格式（另页书写） 38 死亡记录的书写要求和格式（另页书写） 40 死亡病例讨论记录格式（另页书写） 42 麻醉记录的书写要求和麻醉记录单格式（首、副页） 42 住院长期医嘱单格式 47 住院临时医嘱单格式 48 病历中其他记录 49 入院医患谈话记录 49 输血治疗同意书 49 手术同意书 50 麻醉同意书 51 特殊检查、治疗知情同意书 52 放射治疗知情同意书 52 化学药物治疗知情同意书 53 第四部分 护理文书书写规范及要求 54 护理文书书写总要求 54 体温单填画要求