脓毒症和多器官功能障碍综合征治疗进展与展望.doc

脓毒症和多器官功能障碍综合征治疗进展与展望 根据2001年12月美国华盛顿“国际脓毒症定义会议”的观点：脓毒症（Sepsis）是感染引起的全身炎症反应，当其合并（单一）器官功能障碍时称严重脓毒症（Severe sepsis）；多器官功能障碍综合症（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是各种感染或非感染因素如（创伤、休克、胰腺炎等）损害机体发病24小时后同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍以至衰竭的临床综合征。脓毒症及MODS病情凶险，病死率高。国内外报道，脓毒症的病死率为30～50%，而MODS患者病死率高达56～77.8%。据2001年美国医学会报道，美国每年有75万例脓毒症患者，发病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；其中21万以上死于与脓毒症相关的器官功能障碍，超过了急性心肌梗死的病死率，治疗费用高达$22000/例以上。我国目前尚缺乏详细的统计资料，据此推算，每年约有300万例患者发生脓毒症，1/3死于MODS。因此，脓毒症和MODS已经不仅是危重症，而且是多发的普通病症，对人类健康和经济发展造成巨大的损害。这也说明了解决脓毒症和MODS问题的紧迫性，并将激励脓毒症和MODS研究以更快速度和更大规模进行。 下面就近年来脓毒症和MODS的临床治疗等方面的若干进展作简要的回顾、评价及展望，仅供参考： 目前在脓毒症和MODS治疗方面，虽然国内外无统一的方案，总体病死率仍然距高不下，但随着对脓毒症和MODS机理认识的深化，近年来在治疗方面提出了一些新的方法及策略，并已证明有一些治疗方法确能降低脓毒症病死率。而以往看似有效的治疗方法，一些已经多中心大样本的临床验证无效，另一些还有待多中心大样本临床验证，原有的一些曾被否定或不被重视的治疗方法正在被重新评价。已证明对改善脓毒症病死率无效的治疗方法或药物主要有：大剂量短疗程皮质激素、血小板活化因子抗体或接抗剂、抗脂多糖（LPS）抗体、IT-1受体拮抗剂、可溶性TNF受体、前列腺素抑制剂、NO合成酶抑制剂、后期目标性治疗、生长激素。已被证明有效或正在进行临床多中心研究的治疗方法和药物：重组人类活化蛋白C、早期目标性治疗、控制血糖、中小剂量的皮质激素，高容量血滤、适时使用抗生素、小潮气量保护性通气、训练有素的ICU医护人员、中医中药、合理给予基础镇静剂等。 1．早期抗凝治疗和活化蛋白C 炎性介质可以抑制抗凝物质并激活外源性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积乃至DIC。因此，目前已将抗凝作为脓毒症的常规治疗。在抗凝方面，主要使用低分子肝素，作为预防用药40-80mg/d是安全的，更大剂量的用药应放在DIC治疗上。已证明抗凝血酶Ⅲ和血浆素原活化抑制因子-1治疗，不能改善脓毒症的预后。2001年完成的重组人类活化蛋白C(Recombinant Human Activated Protein C)的多中心研究是脓毒症治疗上令人鼓舞的进展。这项研究在11个国家、164个医疗中心同时进行。原计划收集2280个病例，但在完成了1690个病例后即由于明确的结论而提前结束。研究显示，以重组人类活化蛋白C 24μg/kg/h连续输入96小时能使脓毒症病人的28天死亡率由对照组的30.8%降至24.7%。 2．早期目标性治疗 早期目标性治疗是指通过积极的液体复苏、血管活性药、输血、增加氧供等治疗，使患者在短时间内达到高混合静脉血氧饱和度、高pH、低血乳酸浓度及碱剩余的治疗目标。国外研究结果显示，实施早期目标性治疗患者与接受常规治疗的患者相比，达到混合静脉血氧饱和度和pH升高、血乳酸浓度及碱剩余降低目标后，脓毒症患者的病死率从46.5%降低到30.5% (P0.009)。 在血管活性药物使用方面，临床上一度几乎停用的去甲肾上腺素近年获得新的评价。与常用的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等升压药物相比，去甲肾上腺素现被认为是最可靠的升压剂，对增加肾灌注和尿量、降低血肌酐、提高肌酐清除率等均有明显促进作用。如果与低剂量多巴酚丁胺（3-5μmg/kg/min）合用，还能增加胃肠粘膜血流灌注、提高pHi和组织氧耗。因此，去甲肾上腺素已再度成为治疗脓毒症休克首选和常规用药。近年一些学者还对血管加压素进行了观察，结果显示，在对大剂量去甲肾上腺素失去反应的高动力型脓毒性休克，可持续泵入小剂量血管加压素（0.04μ/min）治疗或用更小剂量辅助去甲肾上腺素治疗，两者均能成功提升血压。 3．控制血糖 Van den Berghe等证明采用胰岛素加强治疗能显著改善脓毒症和MODS患者的预后。研究将感染患者分为两组：加强治疗组将血糖水平控制在80-110mg/dl（4.4-6.1mmol/L），常规治疗组将血糖水平控制在180-200mg/ dl（10.0-11