呼吸科示范病例.docVIP

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：901204 姓名：孙某某、 第 PAGE 1 页 住院号：910116 入院记录 孙某某，女性，69岁，汉族，已婚。辽宁省锦西市籍，辽宁省锦西市蔬菜公司原售货员。1990年12月1日入院，1990年12月5日录取病史，本人陈述病史，可靠。 主诉：刺激性干咳、胸闷3月余。 现病史：缘于今年9月初无诱因下出现刺激性干咳、胸闷，伴右侧胸部疼痛，疼痛为持续性隐痛，无放射痛，与咳嗽及深呼吸无关，无痰中带血及咯血，无低热、盗汗。在锦西市人民医院胸透发现右肺大片密度增高阴影，因病因不清，未进行治疗。10月初上述症状进行性加重，伴乏力、纳差（由原来每餐2两减至每餐1两），来我院就诊，胸透发现右侧胸腔大量积液阴影，分别于10月16日及10月19日在门诊行胸腔穿刺术，抽出血性不凝固液体分别为800ml、1200ml，胸水检查结果：糖9.07mmol/L，蛋白质49.7g/L，氯化物103mmol/L，未找到抗酸杆菌；病理报告未见肿瘤细胞，见有大量退变的淋巴细胞。抽胸水后摄胸片发现右肺门块影，拟“右肺中央型肺癌并胸膜转移，右侧胸腔积液”收入院。自发病以来，明显消瘦，体重由原来53公斤减至43公斤，无声音嘶哑、吞咽困难，无肝区疼痛，无头痛、呕吐，无一侧肢体麻木或活动受限，无局部骨骼疼痛。睡眠尚可，二便正常。 过去史：平素身体健康，无肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无慢性支气管炎、高血压、冠心病、糖尿病等病史。1971年骑自行车摔倒，致双上臂肱骨粉碎性骨折，已痊愈。无手术及药物过敏史。 个人史：生于辽宁省锦西，未到过外地。吸烟50年，10支/天。无 3-5 42 28-30 饮酒史。月经 ，量中等，无痛经。18岁结婚，生二女一男，三个孩子身体健康。丈夫今年3月死于“心力衰竭”，病因不详。无放射线及毒物接触史。 家族史：父母已故，父于1937年死于“霍乱”，母于1968年死于“肺心病”。有一弟一妹，弟弟患有“冠心病”，妹妹患有“高血压病”，无家族遗传病病史。 体格检查 体温：36.4℃ 脉搏：100次/分 呼吸：18次/分 血压:16.0/9.3kPa (120/70mmHg)。发育正常，消瘦，慢性病容，意识清楚，自动体位，查体合作，对答切题。皮肤、粘膜无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发花白。五官无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，牙齿整齐，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁无水肿及静脉充盈。双乳房对称，未扪及包块。双侧呼吸运动尚可。右肺语颤较左侧减弱。右肺第二肋间以下叩诊浊音，语音传导减弱，呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2=P2，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝右季肋下5cm，质中等，无触痛，表面光滑无结节，脾肋下未触及，肺肝界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器外观无异常。脊柱四肢无畸形，关节活动好，无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 化验及特殊检查 1.胸水生化（10月19日）：糖9.07mmol/L，蛋白质49.7g/L，氯化物103mmol/L；胸水中未找到抗酸杆菌。胸水病理报告发现大量退变的淋巴细胞，未见肿瘤细胞。 2.胸片（10月25日）：右侧大量胸腔积液，右肺门块影。 最后诊断 初步诊断 右中心型小细胞肺癌 右中心型肺癌 并右胸膜转移，大量胸腔积液 并右胸膜转移，大量胸腔积液 赵会泽 孟丹 1990年12月19日 1990年12月4日 病程记录 1990-12-3 孙某某，女性，69岁，汉族，已婚。辽宁省锦西市籍，辽宁省锦西市蔬菜公司原售货员。主因刺激性干咳、胸闷3月余入院。该病例特点如下: 1.老年女性，吸烟50年，10支/日。 2.既往无慢性支气管炎、肺结核、冠心病、高血压病史。 3.今年9月初无明确诱因出现