化妆品不良反应监测PPT幻灯片.pptVIP

成都市 青羊区 编号001 2013年 第一份 调查表 化妆品不良反应调查表填写要点 医疗机构 * ? 报告单位名称 填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业、使用 机构的完整全称。如：不可简写为“一医院”，应填写 “XX市第一人民医院”。 ? 报告人电话 ? 报告人职业 ? 报告人 ? 报告日期 化妆品不良反应调查表填写要点 * 2、患者基本信息 ?其他接触物 ?既往过敏史 化妆品不良反应调查表填写要点 * 化妆品不良反应调查表填写要点 3、不良反应临床信息 ?不良反应发生日期 ?使用后多长时间，出现何种反应 填写患者使用可疑化妆品多长 时间出现不良反应，时间单位为 立即、小时、天、周、月、年。 出现何种反应需描述反应部位及 反应类型。 * ?不良反应过程描述及处理情况 ? 不良反应开始及变化过程，均需注明具体时间，如X年X月 X日，不要用“入院后第X天”，“使用后第X天”等。 ? 填写不良反应表现时，要明确、具体，如为过敏型皮疹， 要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；严重病例 应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。 ? 填写本次临床上发现的不良反应的处理情况，主要是针对 不良反应而采取的医疗措施，包括为关联性评价而进行的 辅助检验结果，如补做皮肤试验的情况。 化妆品不良反应调查表填写要点 * 皮肤无反应 皮肤呈淡红斑、无浸润 皮肤呈红斑、浸润、丘疹 皮肤呈红斑、水肿、丘疹、小水疱 皮肤呈红斑、水肿上出现大水疱 － ± ＋ ＋＋ ＋＋＋ ? 其他测试及结果：如果有进行除斑贴试验外得其他测试，请填写测试 名称和。 化妆品不良反应调查表填写要点 4、诊断信息 ?斑贴试验 按斑贴试验结果填写：－、±、＋、＋＋、＋＋＋。 * ?病变分型（拟诊） 根据不良反应症状填写初步诊断结果。 ? 诊断 依据斑贴试验和其他测试结果，填写最后诊断结果。 ①化妆品接触性皮炎②化妆品痤疮 ③化妆品毛发损害④化妆品甲损害 ⑤化妆品皮肤色素异常⑥化妆品光感性皮炎 ⑦其他（如填写其他，需进行说明） 根据《化妆品皮肤病诊断及处理原则》 化妆品不良反应调查表填写要点 * 5、可疑化妆品信息 ?报告人认为可能与不良反应发生有关的化妆品。 如果有多种的怀疑化妆品，可另填写附页补充。 化妆品不良反应调查表填写要点 * ①育发类②染发类 ③烫发类④脱毛类 ⑤美乳类⑥健美类 ⑦除臭类⑧祛斑类 ⑨防晒类 发用类：①洗发②护发③养发④固发 ⑤美发 护肤类：①膏②霜③乳液④化妆用油 美容修饰类：①胭脂香粉②唇膏（护 唇膏、唇彩、口红）③洁肤类（沐浴 液、洗手液）④眼部用彩妆（眉笔、 眼线笔、睫毛膏）⑤指（趾）甲用化 妆品 香水类：①香水类②化妆水类 ?类别 （1）特殊用途化妆品 （2）非特殊用途化妆品 根据上述分类填写 如染发产品，填写“特殊②”； 洗发产品，填写“非特发用类①” 化妆品不良反应调查表填写要点 * ?化妆品名称 完整填写商品名称，如果有品牌名，需同时填写，如 “XX牌芦荟保湿霜”。 ?生产厂家：填写化妆品生产企业的全称，不可用简称。 ?生产日期（生产批号）及保质期（限期使用日期）： 填写生产日期和保质期、生产批号和限期使用日期二 者之一。 化妆品不良反应调查表填写要点 * ?批准文号（备案号） 特殊用途化妆品填写批准文号，非特殊用途化妆品 （进口）填写备案号。 国产特殊：国妆特字G********或卫妆特字(****)第****号 进口特殊：国妆特进字J********或卫妆特进字(****)第****号 进口非特（备案号）：国妆备进字J********或卫妆备进字 (****)第****号 ?卫生许可证号 (****)卫妆准字**-XK-**** *