深静脉血栓的诊断与治疗PPT课件.ppt

常用抗凝药物 普通肝素（SH） 肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5-2.5倍。治疗DVT的肝素的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。 * . 低分子肝素（LMWH）：是SH的短链剂，与SH相比，LMWH采用皮下注射，药物吸收完全，具有生物利用度高（大于90%），生物半衰期较长，较好的可预测的剂量-量效关系，血小板减少出血发生率低和一般不需监测凝血指标等特点。低分子肝素使用安全简单，疗效更显著，尚可应用PTE和DVT的院外治疗。 * . 抗凝治疗的并发症 ①出血：发生率3-7%，皮肤紫斑，咯血，血尿等。 ②肝素导致血小板降低（HIT）发生率5%，表现为动脉或静脉血栓形成，同时有出血倾向，预后不良。低分子肝素（LMWH）因HIT发生率低，因此只有在疗程长于7天时，此后每隔2-3天检查血小板计数。 * . 1.2 溶栓治疗  理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。因此在目前我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量，远期疗效目前均无充分的循证学依据。 ACCP7抗栓和溶栓指南提出：LMWH的地位更加突出，口服维生素K拮抗剂的疗效更加明确，建议一般不采用溶栓治疗。静脉溶栓不适合于大多数静脉血栓栓塞的病人，只适合于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体； * . 尽量局部溶栓和全身溶栓相结合，局部溶栓血药浓度高，接触面积大，效果好。 * . 绝对禁忌症：活动性出血；近期自发性颅内出血；2周内的大手术：分娩，器官活检等；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；近期行心肺复苏；血小板计数低于10万/mm3；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出现视网膜病变。 * . 溶栓药物的药理作用和常用治疗方案 a. 溶栓药物可直接或间接致血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解。溶解后纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变并干扰纤维蛋白的聚合，进一步发挥抗凝效应。 b. 常用的溶栓药物有尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。 * . c. 溶栓治疗方案（ACCP6提出同肺栓塞，时间可适当延长） 链激酶：25万U负荷量，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持24～48小时。为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松；近期内有链球菌感染者不宜用。 尿激酶12小时方案：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min（从患肢，方法同静脉顺行造影）。注：常用25万IU或50万IU入40ml生理盐水，静推10min完 。随后以2200IU/kg/h，持续静滴12小时。注：常用50万IU入500ml生理盐水持续8小时静滴。尿激酶2小时方案：以2万IU/kg的剂量持续静滴2 小时。 * . rtPA：负荷量100mg，静点2小时，需同时使用肝素。 * . d. 溶栓治疗注意事项 ①溶栓治疗宜高度个体化，溶栓时间窗一般定为7天以内，有报道可以放宽至14天。尽可能早溶栓，时间窗仅作参考。 ②使用UK，SK溶栓期间勿同用肝素。对于rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，溶栓治疗结束后，应每2-4 h测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平低于正常2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。 ③溶栓主要并发症为出血。要提前备血，明确血型，避免反复穿刺血管，以动脉法穿刺深静脉取血监测，压迫穿刺其远心端，以防局部出现血肿。 * . ④溶栓疗效评价： 自发病到开始溶栓治疗时间间隔越短，疗效越 好； 因高凝状态或制动引起的血栓形成，溶栓效果较好； 非闭合性血栓溶栓效果好； 陈旧性血栓，炎性血栓，溶栓效果较差。 * . * . * . 1.3 手术取栓治疗 经股静脉途径：从健侧股静脉放置下腔静脉临时或永久性滤器。 经右颈内静脉途径：从右颈内静脉穿刺经右心房放置下腔静脉临时或永久性滤器。 经患侧股三角处解剖出股静脉用特殊的fogarty静脉取栓导管取出血栓。同时冲入尿激酶25万IU。 * . .卫生. .管理. 深静脉血栓的诊断与治疗 * . * . 凝血活化 (凝血酶生成) 血小板 凝血因子 纤溶抑制因子/调节因子 PAI-1（纤溶酶