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附件 2
危险化学品企业安全生产标准化
评 审 申 请 书
申请企业:
(盖
章)
企业类型: 申请等级:
生产企业□ 二级□
经营企业□ 三级□
申请日期:
年
月
日
一、企业信息
单位名称
地 址
性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表
电 话
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
联 系 人
手 机
电子信箱
是否倒班
□ 是 □ 否
倒班人数及方式
员工总数
厂 休 日
可否占用
1.本次申请的评审为: 二级企业 □ 三级企业 □
2.如果是某集团公司的成员,请注明该集团公司的名称全称:
3.安全生产标准化牵头部门:
4.计划在什么时间评审?
5.企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
6.申请企业主要化学品名称、用途、数量:(可另附页)
名 称
用 途
数量(Kg)
属 性
8.如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写以下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1
1.近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产安全事故的情况:
2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
3.安全、职业健康主要业绩:
4.有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其他信息、文件资料
1.是否
1.是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息?□是
□否
企业自评得分:
2. 在提交申请时,请同时提交以下文件:
企业安全生产标准化评审申请书;
工商营业执照,组织机构代码复印件;
安全生产许可证(或经营许可证)复印件;
主要负责人和专职安全管理人员培训证明;
安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单;
安全生产组织机构及安全管理人员名录;
企业近三年安全生产事故情况;
事故应急预案;
重大风险清单;
重大危险源清单;
重大危险源评估报告及备案资料;
重点部位和关键装置清单;
危险工艺自动化改造确认表;
安全生产标准化自评报告(含自评分值汇总表);
企业基本情况简介(企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企 业下属单位情况等);
工厂(库区)平面布置图;
评审需要的其他材料。
法定代表人签名:
日期:
年
月
日 (申请企业盖章)
所在地安全监管部门意见:
(注:申请二级企业,所在地设区的市级安全监管部门签署;申请三级企业,所在地县 级安全监管部门签署)
(安全监管部门盖章)
年
月
日
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