甲状腺结节的诊断和管理PPT课件.ppt

年龄 个人史 家族史（甲状腺疾病及甲状腺癌） 头颈部放射线检查史 结节增大的速度 是否吞咽困难、发声困难、呼吸困难等压迫症状 甲状腺功能亢进或减退的症状，很多结节没有临 床表现，但不能因此除外恶性可能 是否有使用含碘药物及食物 推荐内容：病史（A） * . 查体（B） 甲状腺的质地、大小 1 结节的数量、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等 2 * . 有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌、MEN2、甲状腺乳头状癌家族史 年龄小于14或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 结节质地硬、固定 颈部淋巴结肿大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难 提示恶性病变的危险因素（A） * . 甲状腺良恶性结节超声特点 良性结节 等回声的海绵状结构表现（微囊结构50%结节体积） 单纯囊性结构 大部分囊性结节内含胶质，可见高回声伴彗星尾征 结节周围可见规则的卵圆形钙化 恶性结节 甲状腺乳头状癌 实性低回声结节，可内含高回声灶 实性低回声结节，可见结节内血管增生 结节的的前后径横径 毛刺或分叶状边缘的低回声结节 低回声结节周边不完整的钙化环，组织延伸至钙化边缘之外 滤泡性肿瘤（滤泡性腺瘤或癌） 等回声或广泛低回声的结节，内有血管增生和明确的光晕 不确定的结节 等回声或者高回声结节伴低回声光晕 广泛的低回声结节伴光滑的边缘 结节周围可见血管增生 结节内粗大钙化 * . 低危 中危 高危 1% 50-90% 15% * . 根据超声结果和病史，FNA适应征的强度。 纯囊性 海绵状 混合囊性/实体性 实性低回声结节 微小钙化、边界不清 淋巴结肿大、包膜外侵犯 实性低回声结节1cm * . FNA（细针穿刺活检）在甲状腺结节评估中的作用 敏感度 88.2-97.0% 特异度 47.0-98.2% 阳性预测率 52.0-98.0% 阴性预测率 89.0-96.3% 假阴性 0.5-10.0% 假阳性 1.0-7.0% * . 1.结节直径5mm，推荐超声随访。（B） 2.结节直径5-10mm，且超声有可疑高危改变(如包膜下或气管旁病变，可疑淋巴结或甲状腺外扩散 ，有甲状腺癌的个人史或家族史，有可疑的临床表现)，可根据具体情况FNA或者继续观察。（B） 3.直径10mm的高危结节、直径20mm的不确定结节、直径20mm/短期内迅速增大或者有相关病史、术前检查等情况需完善FNA。（A） 4.FNA不推荐用于青少年的功能性结节。（B） 5.甲状腺多结节患者，不建议穿刺两个以上结节，选择超声下恶性风险评估大的结节。（C） 6.若核素扫描的热结节，不推荐活检。（B） 7.若有可疑的颈部淋巴结，建议甲状腺结节和淋巴结均活检。（A） 8.对活检阴性的患者，可根据临床特征，监测Tg和降钙素水平。（A） 9.CT/MRI、PET-CT发现的意外瘤，应该完善超声和/或穿刺活检。（A） 10.意外瘤的描述与管理参照甲状腺结节。（A） FNA（细针穿刺活检） * . 其他影像学的诊断技术 MRI/CT不作为常规的甲状腺结节的评估手段。（A） MRI/CT可作为评估结节大小、气道压迫、胸骨下甲状腺肿、颈部淋巴结等情况的补充手段（B） 当恶性结节侵袭性高，为了评估结节外情况，才考虑PET-CT。（B） * . 粗针穿刺活检（CNB） 对实性结节，多次FNA穿刺失败，可考虑超声介导下CNB（C）。 1 介于证据有限，我们不支持也不反对CNB在一些不确定结节上的应用。（D） 2 * . 适用于非滤泡来源的组织，如甲状旁腺、甲状腺髓样癌、淋巴瘤、甲状腺转移灶。（B） 免疫组化 对多次FNA仍不能确定良恶性的结节，可考虑对穿刺标本进行分子标记物检测 基因检测：BRAF、RET/PTC、PAX/PPARG、RAS等突变（B）。 细胞分子物检测 * . 常规检测TSH，若TSH下降，检测fT4、TT3、fT3；若TSH增高，检测fT4和TPOAb。（A） 对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，若TPOAb正常，检测抗Tg抗体。（B） Tg不作为甲状腺结节的诊断依据。（A） 有甲状腺癌手术史的，检测血清Tg水平。（D） 若怀疑Graves病，且TSH降低，考虑完善TRAb。（B） 对于FNA阴性的，根据临床特点，监测Tg、降钙素、PTH水平。（A） 实验室检查---甲状腺相关激素 * . 实验室检查---降钙素、PTH 对于甲状腺结节，我们不支持也不反对常规检测CT。（D） 超声有可疑表现或者细胞学不确定结节，检测CT。（B） 患者有相关家族史、临床上怀疑甲状腺髓样癌或MEN2，予以检测CT。（A） 若CT升高100pg/ml，可以完善钙刺激试验增加准确性。（C） 目前不推荐“五肽胃泌素刺激试验”。