神经外科的疼痛治疗PPT课件.ppt

复杂性区域疼痛综合征 复杂性区域疼痛综合征分为两型： 1）I型：可以由任何原因引起，甚至有些无明 显原因，不伴有神经损伤。 2）II型：伴神经损伤。 由于复杂性区域疼痛综合征后期会出现皮肤、 指甲、肌肉甚至骨骼萎缩 ，因此提倡进行早期 干预，包括药物、康复、心理、介入、脊髓电 刺激术等治疗。 * 周围血管疾病相关性疼痛 适合SCS治疗的周围血管疾病相关性疼痛主要 指肢体的动脉供血障碍导致的缺血性疼痛，如 糖尿病性血管狭窄、雷诺综合征等导致的疼痛。 目前认为SCS主要通过降低交感神经兴奋性， 使周围动脉扩张，增加供血从而缓解疼痛。 * 概述 许多年来，神经毁损治疗一直是顽固性疼痛 外科治疗的主要方法。但在过去的几十年中， 顽固性疼痛的治疗经历了很大的变革，神经毁 损治疗虽然在临床上有很重要的作用，但已经 逐渐被神经电刺激术和阿片类药物泵所取代。 * 概述 目前的疼痛治疗大致可分4个阶段（由低到高风险逐渐 增加）： 药物治疗及 辅助心理治 疗、理疗等 简单的介入治疗 如神经阻滞、 周围神经毁损等 中枢神经电 刺激术和药 物泵植入术 中枢神经 毁损治疗等 神经外科的疼痛治疗位于第3和第4阶段（微血管减压术相对特殊）。 * 概述 对于很多顽固性疼痛，神经外科手术是一 种终极手段。目前用于治疗疼痛的神经外 科技术主要分为以下4类： 微血管减压术 中枢神经电刺激术 药物泵植入术 中枢神经的毁损手术 * Part I 微血管减压术 病种 疼痛特征 疼痛分布区域 诱发 因素 可能病因 三叉神经痛 阵发性，刀割、电击样 三叉神经分布区 碰触 咀嚼 说话 血管压迫三叉神经 舌咽神经痛 阵发性，刀割、电击样 咽喉、外耳道深部 吞咽 血管压迫舌咽神经及部分迷走神经 表格1 微血管减压术主要治疗的两种疼痛 * 三叉神经痛 微血管减压术的手术适应症：药物治疗疗效不 佳或无法耐受药物副作用，并且身体状况良好 能耐受全麻手术的患者。 对于需要外科手段干预的三叉神经痛患者应向 其交代微血管减压术和三叉神经节毁损术的优 缺点，由患者来选择手术方式。 注意：当疼痛涉及V1时，多选择微血管减压术。 * 三叉神经痛 手术方式 优点 缺点 微血管减压术 长期疗效明确，约70%～80%可获得完全疼痛缓解，面部麻木发生率极低 严重并发症相对高(1%)；手术费用相对昂贵 三叉神经节毁损术 手术微创，严重并发症发生率极低；费用相对便宜 疼痛复发率高，单次手术的长期疼痛缓解率相对低；面部麻木及角膜溃疡发生率相对高 表格2 两种治疗三叉神经痛的手术方式比较 * 舌咽神经痛 舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或者迷走神 经的耳咽支分布区的发作性剧烈疼痛。疼痛局 限于舌咽神经及迷走神经耳支、咽支支配区， 即咽后壁、扁桃体窝、舌根和外耳道深部等。 手术适应症同三叉神经痛，有效率可达85%～ 90%。 * Part II 中枢神经电刺激术 中枢神经电刺激术：主要用于治疗神经病理性 疼痛。神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经 系统的病理性改变所致，导致神经元异常兴奋、 自发放电和假突触传递，从而引起疼痛。 * 中枢神经电刺激术的分类 运动皮层电刺激术（MCS） 脑深部电刺激术（DBS） 脊髓电刺激术（SCS） * 中枢神经电刺激术 适应症：慢性疼痛并且严重（视觉模拟评分≥7分）， 非手术治疗疗效差或不满意，并且能够耐受中枢神经电 刺激术。 禁忌症：凝血功能障碍；严重精神疾病；严重的药物相 关行为障碍；不能合作或控制硬件装置。 * MCS 1988年电刺激大脑皮层开始用于尝试治疗丘脑 痛，发现刺激感觉皮层会加重疼痛，而刺激运 动皮层则有抑制疼痛的作用。1991年相关文章 发表，MCS开始被尝试用于治疗各种神经病理 性疼痛。 * MCS 可能机制：神经病理性疼痛患者的感觉皮层的 伤害性神经元过度活跃，而运动皮层和感觉皮 层之间存在纤维联系，刺激运动皮层激活了感 觉皮层的非伤害性神经元，从而使感觉系统达 到新的平衡，疼痛缓解。 * MCS 图1 MCS术后头颅侧位片。四点条状 电极片位于中央前回。 * MCS 表格3 两种最适合MCS治疗的疼痛综合征 疼痛综合征 特点 长期疼痛缓解良好的患者比例 卒中后 疼痛 由于梗塞、出血等原因造成脑内感觉传导通路或感觉核团受损，从而出现相应部位的疼痛，伴疼痛部位的感觉障碍。 大约50% 三叉神经 病理性疼痛 各种原因如外伤、手术等造成三叉神经受损出现相应支配部位的疼痛，伴感觉障碍。微血管减压术、三叉神经节毁损术无效。 75～100% * MCS 表格4 文献报道MCS治疗过的疼痛综合征 卒中后疼痛 三叉神经病理性疼痛 幻肢痛 带状疱疹后遗神经痛 臂丛神经撕脱后疼痛（疗效不佳） 复杂性区域疼痛综合征 * 卒中后疼痛 卒中后