局部解剖学第三节腹膜和腹膜腔.pptVIP

㈡体表投影 1.上界：与膈穹一致。在右侧腋中线上起自第7肋，向左至右锁骨中线平第5肋，至前正中线平剑胸结合，至左锁骨中线平第5肋间隙。 2.下界：与肝下缘一致。在右腋中线上平第10肋，然后沿右肋弓下缘向左行，至右侧第8、9肋软骨结合处离开右肋弓，经剑突下3～5cm处斜向左上，至左肋弓第7、8肋软骨结合处，进入左季肋区，连于上界左端。 简化方法：3点定位 第1点为右锁骨中线与第5肋的交点；第2点为右腋中线与第10肋的交点；第3点为左第6肋软骨距前正中线5cm处。 第1点与第2点的连线代表肝右缘。第1点与第3点的连线代表肝上界。第2点与第3点的连线代表肝下界；此线的右份相当于右肋弓下缘；中份相当于右第9肋前端与左第8肋前端的连线。 ㈢肝门和肝蒂 1.肝门(第一肝门)和肝蒂：肝门指肝脏面“H”形沟的横沟。出入肝门的所有结构的总称肝蒂。 在肝门处肝左、右管在前，肝固有A左、右支居中，肝门V左、右支在后。三者的汇合或分叉点，肝管最高，肝门V次之，肝固有A最低。 在肝十二指肠韧带内，胆总管位于右前方、肝固有A位于右侧、肝门V位于两者后方。 2.第二肝门：在腔静脉沟上部，肝左、中、右V出肝处。其肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对肝左V或肝左、中V合干注入下腔V处；手术暴露第二肝门，按此标志寻找。 3.第三肝门：在腔静脉沟下部，肝右后下V及尾状叶V等出肝处。 ㈣分叶与分段 1.肝段的概念 ⑴肝内管道系统 ①肝V系统：肝左、中、右V，肝右后V和尾状叶V。 ②Glission系统：血管周围纤维囊(即Glission囊)包绕肝门V、肝A和肝管的分支。 ⑵肝段：是依Gliss-ion系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的。 Glission系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。 2.肝叶和肝段的划分 较常用的是Couinaud肝段划分法，分为2半肝、5叶、8段。 右后上段(段Ⅶ) 右后下段(段Ⅵ) 右后叶 右前上段(段Ⅷ) 右前下段(段Ⅴ) 右前叶 右半肝 左内叶(Ⅳ) 左外下段(段Ⅲ) 左外上段(段Ⅱ) 左外叶 尾状叶(段Ⅰ) 左半肝 肝 3.肝叶、肝段划分界线 ⑴正中裂：又称主门裂或Cantlie线，内有肝中V走行，分肝为左、右半肝，直接分开相邻的左内叶与右前叶。其在肝膈面为下腔V左壁至胆囊切迹中点的连线；在脏面，经胆囊窝中份，越横沟入腔静脉沟。 ⑵背裂：位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开。 ⑶左叶间裂：又称脐裂，内有左叶间V和肝门V左支矢状部走行，分开左内叶和左外叶。其在肝膈面为肝镰状韧带附着线左侧1cm与下腔V左壁的连线；在脏面为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。 ⑷左段间裂：又称左门裂，内有肝左V走行，分左外叶为左外上段(段Ⅱ)和左外下段(段Ⅲ)。其在肝膈面为下腔V左壁至肝左缘上、中1/3交点的连线，转至脏面止于肝门左端。 ⑸右叶间裂：又称右门裂，内有肝右V走行，分开右前叶与右后叶。其在肝膈面为下腔V右壁至胆囊切迹中点右侧的肝前缘中、外1/3交点的连线；转至脏面，连于肝门右端。 ⑹右段间裂：又称横裂，在脏面为肝门右端至肝右缘中点的连线；转至膈面，连至正中裂膈面中点。 ㈤淋巴回流 1.浅组 升干→纵隔后淋巴结 2.深组 脏面→肝淋巴结 降干→肝淋巴结 右组→主动脉前淋巴结 左组→胃左淋巴结 后组→膈上淋巴结 膈面 ㈥神经 来自左迷走N、交感N和右膈N。 肝内血管仅有交感N分布；肝内胆管则有交感N、迷走N双重分布。 右膈N为肝的传入N。 五、肝外胆道 ㈠胆囊 1.位置：胆囊窝内 2.毗邻：上方为肝；下方为十二指肠上部及横结肠；左侧为幽门；右侧为结肠右曲；前方为腹前壁。 3.形态结构： 梨形、囊状，长10～15cm，宽3～5cm，容量40～60ml。分底、体、颈、管4部。 胆囊底稍突出于肝下缘，其体表投影为右锁骨中线/右腹直肌外缘与右肋弓的交点。 Murphy征(墨菲症)检查部位。 胆囊颈起始部膨大形成Hartmann囊,为结石易停留部位。 胆囊颈、管内有螺旋形粘膜皱襞称Heister瓣，可使胆囊管不致过度膨大或缩小，利于胆汁的进出。 4.血管 ⑴胆囊A：于胆囊三角内起自肝固有动脉右支。 胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管、肝脏面围成,其内通过胆囊A。 胆囊A常有变异，手术时应予以注意。 ⑵静脉：支数较多，胆囊上面有数条小静脉直接入肝；胆囊下面的小静脉汇成1～2条静脉汇入肝内门静脉分支或肝门V右支或肝门V主干。 5.神经 内脏运动N来自肝丛；副交感N使胆囊收缩、Oddis括约肌舒张；交感N作用相反。 右膈N为其传入神经。 ㈡肝管、肝总管及胆总管 1.肝管：肝右管较粗短，长0.8～1cm；肝左管较细长，长2.5～4cm。 2.肝总管：长约3cm，直径4～6mm。前方可有胆囊A或肝右A通过。