医院绿色通道审批表(费用申请).docVIP

精品文档 . 医院绿色通道审批表（费用申请） 备注：请填写完整，否则不予审批 填报时间： 年 月 日 病人基本信息 姓名： 性别： 年龄： 岁 身份证号码： 科别： 住院号： 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 住址： 电话： 联系人姓名： 关系： 联系人电话： 来院方式：□家属护送 □110 □120 □步行来院 □交警 □其它: 欠费原因：□ 1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人；  □ 2、无法确定身份（如残障且无人陪同）； □ 3、流浪乞讨的无主危重病人； □ 4、突然患急症急需救治，暂时联系不上家属的患者； □ 5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员；　　　 □ 6、其它: （符合事项，√） 自付金额： 元； 目前欠费： 元； 已担保金额： 元