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- 约 22页
- 2020-03-10 发布于广东
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主查者:林娴
被查者:陈翠婷
目录
1.病史汇报
2.护理诊断
3.护理措施
4.健康指导
5.护理问题
病史汇报
患者李祥道,男,64岁,“因胸闷间作一周,加重3小时”于2018-07-08 07:33入院。
现病史:患者于1周前无明显诱因出现胸闷痛,放射至左侧手臂,无大汗淋漓,未就诊,于今日凌晨4点无明显诱因出现胸痛气短,放射至左手臂,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物,经休息无缓解,由家属送至急诊科,急诊心电图提示:窦性心律,ST-T改变,考虑急性心肌梗死,行急诊冠脉造影术,造影提示:左主干无明显狭窄,左前降支近段局限性狭窄75%,中段局限性狭窄75%,回旋支中段见动脉硬化斑块形成,右冠状动脉近段100%闭塞,血管分布呈均衡型,于右冠近段置入支架1枚,术程顺利,术后送入我科。
病史汇报
既往史:有高血压病史2年,最高血压不详,平时未服用降压药,发现血糖升高两年,未确诊糖尿病、未用药,有肾结石、肾积水病史2年。
过敏史:否认药物过敏史,否认食物过敏史。
诊断:
中医诊断:1.胸痹心痛病 痰瘀互结证
西医诊断:1.急性心肌梗死
2.高血压病2级 极高危
3.低钾血症
4.双肾结石
辅助检查
07/08
葡萄糖(GLU)8.41mmol/L
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