高级健康评估病历分析课件.pptVIP

高级健康评估病例汇报 汇报人：马孟婕 学号：2018009579 内 容 入院一般资料 健康史 体格检查及实验室检查 护理诊断 一 般 资 料 姓名 ：张xx 出生地；河南省xx市 性别：男 民族:汉 年龄：34岁 职业：农民 婚姻：已婚 住址：河南省xx市 联系电话：150xxxxxxxxxx 电子邮件（E-mail）：无 入院时间：2018.12.15 病历采集时间：2018.12.15 病史陈述者：患者本人 入院方式 : 担架 主管医生：xxx 主管护士：xxx 健 康 史 健 康 史 入院原因 主诉： 因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。 现病史： 患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能，被家人急送我院。患者受伤以来，急性痛苦面容，神清合作，心肺未见明显异常，左小腿中下段肿胀畸形，见反常活动，局部淤青，可扪及骨折征，压痛明显，足背动脉搏动好，肢端血运感觉尚可。在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。 一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。 健 康 史 既往史： 既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史： 生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活