手术安全核查表(三方核查).docVIP

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2020-03-12 发布于浙江
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手术安全核查表(三方核查).doc

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护河中心卫生院手术安全核查表病人姓名 ?????? 日期 ??? 科别住院号 ?? 实施手术名称? ???????????? ??? 1. 患者麻醉手术前(开始) ? 2.皮肤切开之前（暂停） ? 3.患者离手术室之前（结束） ■??手术医师、麻醉医师及护士共同确认 △??????? 患者身份 □ △??????? 手术部位 □ △??????? 手术方式 □ △??????? 知情同意 □ ■ 手术部位标识????? △??????? 是 □ ?否 □ ■ 麻醉安全检查完成?□ ■ 血氧监测建立????? 是□ 否 □ ■ 患者过敏史????有 □ 无 □ ■ 气道障碍或呼吸功能障碍 △??有 □ 设备/提供支持 □ △??无 □ ■ 静脉通道建立完成??是 □??? 否 □ ■ 皮肤完整性检查是 □ ??否 □ ■ 计划自体 □/ 异体输血 □ △??是 □???? 否 □ ■ 假体□ / 植入物□ / 金属□ △??有 □??? 无 □ ■ 其它：有 □ 无 □ ■ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 △?? 患者身份 □ △?????手术部位 □ △?????手术方式 □ △?????手术体位 □ ■ 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 □ 预计失血量??□ 强调关注点??□ 麻醉医师陈述：强调关注点??□ 应对方案????□ 手术护士陈述：物品灭菌合格 □ 应对方案????□ 仪器设备完好 □ ■ 术前60分钟内给予预防性抗生素 △?? 是 □???? 否 □ ■ 需要相关影像资料 △???? 是?□??? 否 □ ■ 其它：有 □ 无 □ ■ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ■ 记录实施手术的名称?□ ■ 清点手术用物 □ ???????? 数量正确 □? 数量不正确?□ （患者资料和签名 □） ■ 手术标本确认 □ 患者姓名 □??? 病案号?□ ■ 皮肤完整性检查是 □?????? 否 □ ■ 引流管? 有 □ 无 □ ■ 尿管??? 有 □ 无 □ ■ 其它管路：????? ????????? ■ 仪器设备需要检修? 是 □? 否 □ ■ 病人去向： △??PACU □ △???回病房 □ △???ICU □ ■ 其它：有 □ 无 □ 在与核对项目相应的框内“□”打钩“√”即可完成！手术医生签名：手术医生签名：手术医生签名：麻醉师签名：麻醉师签名：麻醉师签名：巡回护士签名：巡回护士签名：巡回护士签名：