中医健康管理随访表(高血压、糖尿病).docxVIP

随访方式 门诊 2 家庭 3 电话eq \o\ac(□,1)患病情况 随访方式 门诊 2 家庭 3 电话 eq \o\ac(□,1) 患病 情况 血糖 情况 （mmol） eq \o\ac(□,舌) 活 运 动 方 式 指 导 差 既往 mg 药情 况 方药 、 、 ） ） 次/周 分钟/次 次/周 分钟 /次 次/周 分钟/ 次 次/ 周 分钟/次 中医健康管理随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄 电话： 编号□eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )－□eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1、平和质 □□□□□□ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□□eq \o\ac(□,□) 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□□eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ □eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )□□□□□ 体质 诊断 2、气虚质 体质 诊断 3、阳虚质 体质 诊断 4、阴虚质 体质 诊断 5、痰湿质 体质 诊断 6、湿热质 体质 诊断 7、血瘀质 体质 诊断 8、气郁质 体质 诊断 9、特禀质 体质 诊断 慢性病 血压 1 高血压 2 糖尿病□□ 1 高血压 2 糖尿病□□ 1 高血压 2 糖尿病□□ 1 高血压 2 糖尿病□□ 基本 （mmhg） / / / / 基本 基本 心率 /分 1 阴虚阳亢 2 气血两虚 /分 1 阴虚阳亢 2 气血两虚 /分 1 阴虚阳亢 2 气血两虚 /分 1 阴虚阳亢 2 气血两虚 中医 辩证 辨证分型 3 痰瘀互结 4 肾精不足 5 肾阳亏虚 6 冲任失调 7 阴虚燥热 8 气 虚 9 阴阳两虚 eq \o\ac(□,阴)eq \o\ac(□,两) 1 舌红少苔.脉细数 2 舌 3 痰瘀互结 4 肾精不足 5 肾阳亏虚 6 冲任失调 7 阴虚燥热 8 气 虚 9 阴阳两虚 eq \o\ac(□,阴)eq \o\ac(□,两) 1 舌红少苔.脉细数 2 舌 3 痰瘀互结 4 肾精不足 5 肾阳亏虚 6 冲任失调 7 阴虚燥热 8 气 虚 9 阴阳两虚 eq \o\ac(□,阴)eq \o\ac(□,两) 1 舌红少苔.脉细数 2 舌 3 痰瘀互结 4 肾精不足 5 肾阳亏虚 6 冲任失调 7 阴虚燥热 8 气 虚 9 阴阳两虚 eq \o\ac(□,阴)eq \o\ac(□,两) 1 舌红少苔.脉细数 2 舌 中医 辩证 舌脉 日吸烟量（支 质淡.脉沉细无力 3 苔腻 脉滑 4 舌淡暗.脉细大无 力 5 舌淡脉沉细 6 淡 暗.脉弦细 eq \o\ac(□,舌) / 质淡.脉沉细无力 3 苔腻 脉滑 4 舌淡暗.脉细大无 力 5 舌淡脉沉细 6 舌 暗脉弦细 eq \o\ac(□,淡) ／ 质淡.脉沉细无力 3 苔 腻脉滑 4 舌淡暗.脉细 大无力 5 舌淡脉沉细 6 淡暗.脉弦细 ／ 质淡脉沉细无力 3 苔腻 脉滑 4 舌淡暗.脉细大无 力 5 舌淡脉沉细 舌淡 暗.脉弦细 eq \o\ac(□,6) ／ 生 日饮酒量（两 ／ ／ ／ ／ 生 生 摄盐情况 次/周 分钟/次 1 轻 2 中 3 重 eq \o\ac(□,差) 次/周 分钟/次 1 轻 2 中 3 重 次/周 分钟/次 1 轻 2 中 3 重 eq \o\ac(□,差) 次/周 分钟/次 1 轻 2 中 3 重 生 （咸淡） 心理调整 1 轻 2 中 3 重 1 良好 2 一般 3 1 轻 2 中 3 重 eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )1 良好 2 一般 3 1 轻 2 中 3 重 1 良好 2 一般 3 差 1 轻 2 中 3 重 eq \o\ac(□,□)eq \o\ac(□, )1 良好 2 一般 3 差eq \o\ac(□,差) 生 遵医行为 1 良好差2一般 3 差1良好 2 一般 3 eq \o\ac(□,□) 1 良好 2 一般 3 1 良好 2 一般 3 生 疾病 及用 中医 既往患病 药物名称 1 疾病 及用 中医 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 每日 次 每次 mg 疾病 及用 中医 药物名称 2 疾病 及用 中医 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 疾病 及用 中医 药物名称 3 疾病 及用 中医 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次