入院患者护理病历.docxVIP

入 院 病 人 护 理 评 估 班级：2016 级人文社科六班 学号：20162114118 姓名：姚晓月 一般资料姓名：罗俊康性别： 男年龄：60职业：退休婚姻 一般资料 姓名：罗俊康 性别： 男 年龄：60 职业：退休 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：四川 文化程度：初中 医疗费用支付形式：兵团医保 住址： 石河子 143 团 联系电话入院时间：11.18 11：00 入院诊断：冠状动脉支架植入术后复查 资料收集时间：11.18 18：00 资料来源：本人 资料可靠程度：可靠 入院类型：门诊 入院方式：步行 入院处置：未处置 入院介绍：住院须知 对症宣教 饮食 作息制度 探陪制度 病人入院护理评估表 科别：心内科  病区：一病区  床号：39 床  住院号：主诉：间断胸痛，胸闷，经常持续约半分钟左右，胸痛一年余 现病史：患者自述自 2015 年 10 月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段，范 围约成人手掌大小，经常持续约半分钟左右，偶有持续 2-3 分钟，与活动有明显相关，多在 走 300 米左右或在上二楼时即出现上述症状，休息后上述症状可缓解，无放射痛，并伴恶心， 无呕吐，发作时伴有大汗淋漓，后在我院住院治疗，诊断为冠心病。于 2015 年 11 月 17 日 行选择性冠状动脉造影示：造影结果示：右优势型，LM 开口狭窄 99%，TIMI3 级，，LAD 近 端肌桥形成，收缩时狭窄 50%，TIMI 三级，LCX 开口狭窄 95%，中段闭塞，TIMI0 级，RCA 近 端狭窄 60%，远段狭窄 60%，TIMI3 级，其后在左主干支行支架植入术（一枚）。术后坚持服 用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。一年以来，病情尚平稳。偶有 出现劳力性胸闷，气短，休息后可缓解，持续时间 2-3 分钟，症状逐渐加重，现为进一步治 疗，故来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能 2 级、高血压 1 期”收入我科。入院以来，患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡 眠可，饮食可，大小便无异常，近期体重无明显改变，无晕厥，无反酸，无呃逆，无腹痛， 无胸部皮疹，无胸部外伤史，胸部无压痛。 既往史：患者既往有冠心病病史一年，2015 年行冠脉支架植入术，近期口服阿司匹林肠溶片， 立普妥，安博维，高血压一期病史一年。 目前用药情况：有 药物名称  剂量与用法  末次用药时间  疗效  不良反应 阿司匹林肠溶片 qd 口服 0.1g 立普妥 qd 口服 晚饭后 安博维 qd 口服 康忻 qd 口服  良好 良好 良好 良好  不详 不详 不详 不详 既往健康史 既往健康状况：一般 患病史（含传染病）：有 甲肝（2002 年），已治愈 ；高血压 1 年，冠心病 1 年 住院史：有，描述：2015 年本院支架植入术 手术史：有，描述：2015 年本院支架植入术 外伤史：无 过敏史：无 个人史 月经史：初潮 / 岁 行经期 /（天） 末次月经日期 / 绝经年龄 / 岁 月经周期 /（天） 结婚年龄： 28 岁 夫妻关系： 和睦 生育史：妊娠 / 次 顺产 / 胎 流产 / 胎 早产 / 胎 死产 / 胎 家族健康史 父：已故,死因:不详 母：已故，死因：不详 兄弟姐妹： 7 人 子女及其他：2 男 系统回顾 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 自觉健康状况：一般 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 既往病史：有： 高血压 1 年、冠心病 1 年 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 家族史 ：无 否认家族史 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 过敏史 ：药物：无 食物：无 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 吸烟： 有：（ / 年，平均 / 支/日，戒烟： 已 10 年） 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 饮酒：有：（ / 年，平均 / 两/日，戒酒： 已 10 年） 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 药物依赖/药瘾/吸毒：无 健康感知/健康 管理型态 Health perception and health management 环境中危险因素