华法林剂量调整及食物、药物的相互作用.docxVIP

华法林的作用机制 华法林作用原理是通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子(II，VII，IX，X)（需经过 γ－羧化 后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素 K 参与）的活化，通过抑制维生素 K 及其 2,3－环氧化物（维生素 K 环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用，故华法林可以被维生素 K 拮抗。华法林仅仅抑制凝血因子活化，对已活化的凝血因子无拮抗作用。 此外华法林还可以通过维生素 K 途径抑制蛋白 C 和蛋白 S 的激活，蛋白 C 和蛋白 S 具 有抗凝作用，故华法林也有促凝作用。 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体 R 和 S 型异构体的混合物。华法林经胃肠道迅速吸 收，生物利用度高，口服 90 分钟后血药浓度达峰值，半衰期 36-42 小时。 在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代 谢。 影响因素 S-华法林异构体比 R-华法林异构体的抗凝效率高 5 倍。 保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制 S-华法林异构体代谢，均可明显增强华 法林对 PT 的作用。 西咪替丁和奥美拉唑抑制 R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对 PT 的作用。 4.胺碘酮是 R 和 S 两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。 增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。 7.饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持 较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。 8.可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺 功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。 华法林常见的临床应用：1.预防和治疗深静脉血栓/肺栓塞;2.心脏瓣膜病;3.心房纤颤;4.心 腔内血栓 为什么采用 INR? 检测 PT 是在被检测血浆中加入 Ca 离子和组织因子，反应外源性凝血途径活性的实验。 而为了使不同实验室和不同试剂测定的 PT 具有可比性，便引入了国际标准化比值—— INR=(受测血浆 PT/正常人 PT)^ISI INR 多少合适? 对于绝大多数情况，最佳抗凝强度 INR 2.0-3.0。大规模的病例对照研究提示 INR2.0 时房颤并发卒中的危险明显增加。 为什么有时需要肝素/低分子肝素重叠治疗? 在华法林治疗最初几天内，PT 主要反映半衰期为 6 小时的凝血因子 VII 的减少。随后， PT 主要反映凝血因子 X 和因子 II 的减少。II 因子在凝血中半衰期比较长，而起到抗凝作用 的蛋白 C 和蛋白 S 半衰期比较短。华法林使用的早期，II 因子活性无明显改变，而蛋白 C 和蛋白 S 活性减弱，反而表现为高凝状态，用药 2-7 天后才出现抗凝作用。所以需要紧急抗 凝时，在华法林使用前或同时使用肝素或低分子肝素重叠应用 5 天以上，即在给予肝素的第 一天或第二天即给予华法林，至 INR 达标 2 天后停用。 华法林怎么吃? 中国人群一般起始剂量为每日初始剂量为 1～3mg（国内华法林主要的剂型为 2.5mg 和 3mg）；可在 2～4 周达到目标范围；老年人、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险的 患者酌情减量。 监测频率 住院患者华法林口服 2-3 天后开始每日或隔日监测 INR，直到 INR 达标并维持至少 2 天。此后根据 INR 的结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次，INR 持续稳定后可 4 周监测一次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当 INR 稳定后，可以每 4 周监测一次。 如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 服用华法林 INR 稳定的患者最长可以 3 个月 监测一次 INR。 剂量调整 如果 INR 连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急 于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 3.INR 如超过目标范围，可升高或降低原剂量的 5-20％，调整剂量后注意加强监测。 4.如 INR 一直稳定，偶尔波动且幅度不超过 INR 目标范围上下 0.5，可不必调整剂量， 酌情复查 INR，可数天或 1-2 周。 出血及 INR 偏高的处理 INR 偶尔波动 0.5 以内不需要调药，继续监测即可。INR 明显变化或出血的处理见下表。 抗 凝 治 疗的管理 我国已开始引进 INR 即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可 即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为 INR 的门诊、急