中链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症诊疗指南【2019版】.docx

70.中链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症 概述 中链酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症（medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency， MCADD）是由于中链酰基辅酶 A 脱氢酶功能缺陷，中链脂肪酸β氧化受阻，导致能量生成减少和毒性代谢中间产物蓄积引起的疾病，属于常染色体隐性遗传代谢病。该病于 1983 年由 Rhead 等首次报道，1986 年致病基因被成功定位和克隆。随着串联质谱技术的发展和应用，许多国家和地区已将该病列入新生儿疾病筛查项目。 病因和流行病学 MCADD 是由于中链酰基辅酶 A 脱氢酶编码基因 ACADM 突变导致中链酰基辅酶 A 脱氢酶功能缺陷所致脂肪酸氧化代谢病障碍的疾病。不同国家差异较大，白种人中患病率较高。英国约 9.4/100 000，加拿大约 7.1/100 000，澳大利亚约 5.2/100 000， 美国约 5.2/100 000，德国约 12.3/100 000，荷兰约 21.1/100 000，奥地利约 4/100 000， 沙特阿拉伯约 5.5/100 000。亚洲患病率较低，日本新生儿患病率约 1.9/100 000。中国串联质谱筛查 780 万例新生儿患病率约 0.66/100 000。 临床表现 MCADD 患者大多在出生后 3 个月至 3 岁之间发病，少部分在新生儿期或成人期发病，也有患者无症状。MCADD 患者发病通常都有诱发因素，如多见于长时间饥饿或并发感染性疾病等。早期发病的 MCADD 患儿，其首发症状以嗜睡和呕吐常见， 也可表现为抽搐、窒息等，常迅速进展为昏迷或死亡。急性发病期常有典型的低血糖表现，血糖降低伴尿酮体阴性有助于诊断。50％的患儿伴有肝脏肿大，肝活检可见大量脂质堆积。影像学检查发现部分患儿发生脑水肿。心脏损害表现较为罕见。成人期发病的 MCADD 患者临床表现多样，可有多器官受损，包括肌肉、肝脏、神经系统或心血管系统等。其中呕吐是最常见的症状，肝脏肿大相对少见，妊娠期出现症状的患者表现为急性脂肪肝。多数患者有急性非炎症性脑病。约 1/3 的患者出现横纹肌溶解，肌酸激酶显著增高，并伴有肌红蛋白尿。MCADD 患者病死率较高，发病的患儿中约 25％死亡，成人期急性发病的患者病死率更高，可达到 50％。疾病发作间歇期 患者往往表现正常。约 1/3 的急性发病后存活的 MCADD 患者出现后遗症，包括生长发育迟滞、运动发育迟缓、智力障碍、语言发育缺陷、心理行为问题、癫痫、脑瘫、偏瘫、慢性肌无力等。另外，部分患者有疲劳、肌痛和运动耐力减退等骨骼肌损害的主诉症状。 辅助检查 常规实验室检查低酮性低血糖、转氨酶升高、血氨升高、肌酸激酶升高、代谢性酸中毒等。 血酰基肉碱谱检测血酰串联质谱酰基肉碱检测辛酰肉碱（octanoylcarnitine，C8） 及 C8/C10 比值增高为主要诊断指标，可伴己酰肉碱（hexanoylcarnitine，C6）及癸烯酰肉碱（decenoylcarnitine，C10:1），癸酰肉碱（decanoylcarnitine，C10）正常或轻度增高。 尿有机酸检测尿气相色谱质谱有机酸分析在急性期可出现尿二羧酸（如己二酸、辛二酸、葵二酸等）浓度升高。 基因突变检测 ACADM 基因突变分析有助于诊断及产前诊断。 诊断 MCADD 无特异性的临床表现。对于原因不明的肝肿大、肌无力、低酮性低血 糖及运动、智力发育迟缓的患者需要怀疑脂肪酸氧化病的可能，结合血酰基肉碱谱C8、C8/C10 比值增高，是诊断的关键指标。ACADM 基因突变检测，可进一步明确诊断。 鉴别诊断 Reye 综合征 患儿出现急性非炎症性脑病伴血氨升高、肝功能异常及肝活检提示脂肪浸润，易被误诊为 Reye 综合征。两者鉴别主要依靠血浆酰基肉碱谱分析，Reye 综合征无酰基肉碱水平增高。 戊二酸血症Ⅱ型 戊二酸血症Ⅱ型也可表现为嗜睡、呕吐、低酮型低血糖、肝脏肿大、急性脑病等，但血酰基肉碱水平增高两者不同，MCADD 患者血 C8、C8/C10 比值升高。而戊二酸血症Ⅱ型患者 C8、C10 或其他长链酰基肉碱水平增高，C8/C10 比值正常。 治疗 MCADD 总的治疗原则是避免饥饿，急性发作期积极对症处理。 避免饥饿 Derks 等研究 MCADD 患儿可耐受最长饥饿的时间：6 个月至 1 岁为 8 小时，1 岁至 2 岁为 10 小时，＞2 岁可达到 12 小时。婴儿期患儿需频繁喂养， 以提供充足热量摄入，防止过多脂肪动员；幼儿期患儿可在睡前给予生玉米淀粉 （1.5～2g/kg），以保证夜间足够葡萄糖供应；而年长患儿平时可正常饮食，即脂肪摄入可达到总热量的 30％～35％、糖类占 50％～55％、蛋白质占 10％～15％。 急性期处理 纠正低血糖和