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CRRT的适应症及介入时机CRRT的特点1、血流动力学稳定2、溶质清除率高（分子量50KD）3、清除炎症介质，改善免疫调节功能4、便于液体管理小分子物质中分子物质大分子物质CRRT适应症肾功能损害严重的电解质紊乱与酸中毒容量过负荷脓毒症休克及MODS重症急性胰腺炎挤压综合征急性肿瘤溶解综合征顽固性心力衰竭中毒等急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准 AKI (2002) 分期 血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准危险(risk) Scr增至基线的1.5倍或GFR下降＞ 25%＜0.5ml/kg/h 时间超过6h损伤(injury) Scr增至基线的2倍或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h 时间超过12h衰竭(failure) Scr增至基线的3倍或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h 时间超过24h 或无尿12h肾功能丧失(loss) 持续肾衰竭=肾功能完全消失＞4周 终末期肾病(ESRD)肾功能彻底丧失3月急性肾损伤网络工作组(AKIN) 2005年AKI的分期标准 分期 血肌酐 尿量1期Scr增加≥ 26.4umol/L或增至基线的1.5-2倍 ＜0.5ml/kg/h,时间超过6h2期Scr增至基线2-3倍 ＜0.5ml/kg/h,时间超过12h 3期Scr增至基线＞3倍 或绝对值≥354＜0.3ml/kg/h,时间超过24h umol/L且急性增高≥44umol/L或无尿12h急性肾功能损害2012 KDIGO AKI指南AKI的定义符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①?48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3?mg/dl)；②?Scr?升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③?尿量＜0.5?ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因2012肾脏疾病：改善全球预后”（KDIGO）AKI指南适当早期进行RRT，可减少AKI病人死亡率 电解质紊乱高钾血症：无/少尿、保守处理无效、6.5mmol/L 但一般 K6.5mmol/L不推荐应用RRT血钠的异常：高钠血症160mmol/L（终末期肾病 或合并有补液禁忌）； 低钠血症115mmol/L（终末期肾病 或合并容量过多）高镁酸中毒高钾血症RRT治疗：血流动力学稳定： HD，透析液配方的钾离子浓度为2mmol/L血流动力学不稳定 CRRT，先给1-2袋（4-8L）无钾置换液，再按每升置换液中加入10%氯化钾3ml配制正常钾离子浓度的置换液。血钠异常短期内急剧的变化：1st 小时纠正4mmol/L，其后12mmol/L/24h；过快→桥脑脱髓鞘样病变、脑水肿及颅内高压。高钠血症病人血钠170mmol/L，每24小时降12mmol/L置换液钠离子浓度 1. 165mmol/L 8 Hr 2. 160mmol/L 8 Hr 3. 155mmol/L 8 Hr高钠血症病人血钠170mmol/L，每24小时降12mmol/L165mmol/L－140mmol/L = 25mmol/L25mmol/L ÷1.7mmol= 15mL15ml10%氯化钠160mmol/L－140mmol/L = 20mmol/L20mmol/L ÷1.7mmol= 12ml12ml155mmol/L－140mmol/L = 15mmol/L15mmol/L ÷1.7mmol =9ml9ml10%氯化钠 ml = 1.7mmol Na+低钠血症病人血钠110mmol/L，每24小时升12mmol/L置换液钠离子浓度 1. 115mmol/L 8 Hr 2. 120mmol/L 8 Hr 3. 125mmol/L 8 Hr代谢性酸中毒1、紧急RRT指征：血乳酸=5 mmol/l，同时PH7.2或需大剂量碳酸氢钠（60mmol/h）维持酸碱平衡 2、 一般认为难治性酸中毒就是RRT开始的时机全身感染脓毒血症发病机制： 炎症因子介导的免疫损伤 CRRT治疗脓毒血症的机制“峰浓度”假说 （Ronco）“介质溢出”假说 (Honore) “淋巴转运”假说 (Di Carlo和Alexander) 目前多个研究指出，?HVHF可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段目前研究表明CRRT有效性与其流量相关（35ml/kg/h）2010 CRRT指南33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35?ml/kg/