工程项目风险管理实例.docxVIP

1．背景 2008 年 9 月 20 日 22 时 50 分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞表演。在节 目表演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一盏舞灯，舞灯立即 起火。大火立即蔓延到整个大厅的天花板并向四周扩散，人们在惊慌之中纷纷向楼梯涌去。 起火点位于舞王俱乐部 3 楼，现场有一条大约 10 米长的狭窄过道。现场人员发现起火一起 涌向出口，使得过道上十分拥挤，造成惨剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救， 火灾在 23 时 30 分被扑灭。44 人死亡，88 人受伤，51 名伤者被立即送往附近医院救治 起火建筑位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属于单栋钢筋混 凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建，共五层。一 层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧货仓库，第三层为舞王俱乐部（设 有一个演艺大厅和 10 个包房，其中演艺大厅建筑面积约 700 平方米），第四层一部分空置、 一部分为舞王俱乐部员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室。 此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒，是俱乐部屋顶的装修材料聚氨酯隔音棉 燃烧产生的毒气。这次火灾的受火面积有 100 多平方米，桌子都没有烧，其他地方也没有 烧。这场没有特别大明火、受火面积仅 100 多平方米的火灾之所以导致了 44 人死亡，关键 是因为排烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，但是因为线路只有一条，没有安装双线路，所 以排烟系统没有发挥作用。加上自动喷淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消 防通道的确存在堵塞和较窄的问题，但是原来的建筑有 3 条消防通道，分别在建筑的两侧。 当时只有熟悉内部构造的员工和常客从安全出口逃出来，大量人员都在惊恐和混乱中或随 人群，或只知道来时的路，向大门拥去。 2.危险源识别 项次 危险源描述 可能导致的后果 ① 演员表演施放烟火 天花板着火断电 ② 屋顶采用了大量吸音海绵装修 海绵燃烧后生成大量的有毒气体 ③ 排烟系统没安装双路线 排烟不畅 ④ 自动喷淋系统出问题 火势没有被及时控制 ⑤ 10 米长的狭窄过道 发生火灾后人员不能及时的撤离 ⑥ 消防通道堵塞 发生火灾后人员不能及时的撤离 ⑦ 只有极少数员工知道安全出口的位 置 大部分人员未能及时逃出 3.风险评估 风险管理的相关量化指标和标准 3.1 可能性分级表 1 极不可能 近十年内国内外俱乐部未发生 2 不太可能 近十年内国内外俱乐部偶尔发生 3 可能性很小 国内俱乐部每年偶尔发生 4 相对可能 本俱乐部每年偶尔发生 5 特别频繁 本俱乐部每年发生多次 3.2 严重度分级表 1 可忽略的 人员：没有受伤； 1 可忽略的 俱乐部营业状况：极少的职员失误，没有导致直接损失； ， ， 设备：没有损失或极少的故障，没有导致直接损失； 媒体关注：没有引起媒体关注； 公众信心：没有影响到公众信心。 2 轻微的 人员：急救受伤，没有残疾，但造成工作延误； 2 轻微的 俱乐部营业状况： 2 轻微的 设备：设备轻微损坏； 2 轻微的 媒体关注：引起俱乐部所在地媒体关注； 2 轻微的 公众信心：可能会降低，但公众觉得情况可以接受。 3 严重的 人员：人员受伤，需要住院养护，造成直接损失，没有人员残疾； 3 严重的 俱乐部营业状况：安全度显著降低； 3 严重的 设备：设备中度损坏，但经过维护可以继续使用，造成直接损失； 3 严重的 媒体关注：媒体要将发生的事件公开，引起当地管理部门的关注； 3 严重的 公众信心：公开的媒体报告导致公众信心显著降低。 4 特别严重的 人员：造成人员残疾和严重受伤； 4 特别严重的 俱乐部营业状况：安全度大幅度降低，造成俱乐部秩序混乱，带来直接损失 应急程序启动； 4 特别严重的 设备：主要设备损坏，需要长时间的维修才能投入使用； 4 特别严重的 媒体关注：媒体报导引起民航局关注 4 特别严重的 公众信心：公众对俱乐部的的安全性造成怀疑，相当数量的公众不再到俱乐 部消费。 5 灾难性的 人员：造成人员死亡或顾客受伤，公众生命受威胁； 5 灾难性的 俱乐部营业状况：安全度严重降低，造成俱乐部关闭数小时，给俱乐部带来 严重的直接损失； 5 灾难性的 设备：设备严重损坏，不能继续使用； 5 灾难性的 媒体运行：媒体关注引起公众对俱乐部的问责； 5 灾难性的 公众信心：公众表现出对俱乐部的强烈抵制。 3.3 风险度分级 评估风险的标准，评估风险的标准用风险度(RISK)表示 风险度（Risk）=可能性（Likelihood）×严重度(Severity) 根据不同的风险度，俱乐部将风险分为 3 级 风险度 措施 1—4 低风险，在考虑风险的各种因素后，俱乐部正常运行。 5—9 中等风险，俱乐部可以继