巩宁2019儿科质量管理及控制实施方案.docxVIP

岳阳市中医院儿科 2019 年质量管理及控制实施方案 为进一步规范我科医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，真正做到医疗质量管理和持续 改进、形成质量安全管理的长效机制，特制定本方案。 指导思想：坚持以病人为中心的服务宗旨，严格实施各项医疗管理制度，切实加强儿科 门诊和住院部的各项医疗过程控制，增强全员质量、安全意识，树立以质量安全为生命、以开拓 创新为灵魂和依法执业的观念，确保不出现重大医疗责任事故，努力打造岳阳中医院中西医结合 先进科室。 控制目标 法定传染病报告率 100％ 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 完成政府指令性任务比例 100％ 入出院诊断符合率≥95％ 急危重症抢救成功率≥80％ 治愈好转率≥90％ 院内急会诊到位时间≤10 分钟 儿科基础服务设施设备合格率 100% 新生儿窒息复苏技术培训率 100% 儿科抢救药品配备率≥98% 儿科抢救药品合格率 100% 急救物品完好率 100％ 常规器械消毒灭菌合格率 100％ 住院期间纯母乳喂养率≥95% 院内母乳代用品推销为 0 新生儿疾病筛查率≥75%以上 新生儿死亡率8‰ 新生儿破伤风率 0 出生缺陷报告率≥95％ 院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 综合满意度≥90% 重危病人抢救成功率≥88% 病历合格率≥90％ 处方合格率≥95％ 平均住院日≤15 天 病床使用率 70-80% 病床周转率≥30％ 医院感染率≤10% 医院感染漏报率≤20% 危重患者护理合格率≥90% 临床医护人员“三基”考核合格率≥80% 住院病历 5 日回收率 100% 三、工作措施 1、切实加强领导，建立质控小组。在分管院长、医务科和科主任的具体指导下，建立医疗 质量管理控制小组，组长由科主任担任。副组长和成员由科主任指派或由科室医务人员选举产生。 质控小组要对照现行制度逐月逐人进行考核，及时分类统计分析和评估，各项医疗质量管理执行 情况，并及时在科室内部进行反馈和通报。同时，针对薄弱环节，提出合理化建议，完善改进措 施。持续改进和提高整个科室医疗质量管理水平。 严格执行医院各项医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨 论制度、危重病人抢救与报告制度、术前病例讨论制度和大手术审批制度、死亡病例讨论制度、 医疗技术准入制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写与管理 制度、值班与交接班制度、输血管理制度、处方和医嘱制度、医患沟通制度等。有效防范、控制 医疗风险，及时发现医疗安全隐患。 切实加强医疗过程质量控制。重点包括医疗指标、规章制度执行情况、病历书写质量、 培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个方面。质控小组要重点运用质 量管理方法，持续改进医疗质量。具体要求为： 自查运行病历 检查人员：质控小组医师。 检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根 据检查表对病历打分，检查好的表格由质控小组按月保存，并作为年终考核评优的主要依据。 自查结果：对于质控小组自查出的存在问题提出整改措施立即实施，并对医务科上月检查 提出的整改措施落实情况及成效进行评价。 运行病历检查中发现以下内容视为重大缺陷，并认定为不合格病历： 入院记录未在患者入院后 24 小时内完成。 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成。 上级医师首次查房记录未在患者入院后 48 小时内完成。 普通会诊记录未在发出会诊申请后 48 小时内完成。 交接班记录、转科记录、阶段小结未在规定时间内完成。 有创检查（治疗）操作记录未在操作后 24 小时内完成。 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内据实补记。 手术病例无术者术前查看病人记录。 三类以上择期手术无术前讨论记录。 手术记录为在术后 24 小时内完成。 麻醉记录未在手术后即刻完成。 术后病程记录未在手术后即刻书写完成。 手术、麻醉、输血以及有创操作病例缺少患者签署意见并签名的知情同意书。 已输血病例中未有输血前所规定的免疫学监测。 有明显涂改。 由证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 在病历中模仿或代替他人签名。 医疗记录与护理记录内容不一致。 4、切实加强医疗安全和医疗风险监控，具体措施是： 切实加强医务人员个人医疗技术和水平的提高。在医疗诊治过程中，临床一线医务人 员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳 定的主要因素，是质量控制的基本点。我们要抓住这个关键点，通过加强医患沟通、三基培训、 会诊制度、疑难病例讨论等，促进和提高医务人员个人素质和医疗技术，确保医务人员诊疗正确 实施和医疗质量完全控制。 切实加强和督促，做好医患沟通工作。为提高医疗服务质量，构建和谐的 医 患 关 系