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件盖章
代领理赔款承诺书
代领款单位:______________________________________________________________
地址:____________________________________________________________________
联系人 : 联系电话 :______________________
现有美国友邦保险有限公司上海分公司(以下称友邦公司)之保险合同编号为
________________________项下 被保险人(详见附件《委托人清单》和《个人 领理
赔款委托书》现因________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
故现委托_______________________________ ( 领款单位)从友邦公司代为领取委托
人(被保险人)在保险合同项下的所应获得的全部理赔款(见清单)自保险合同生效起
所发生的全部理赔款。代领款单位在此郑重声明如下:
(一)本单位接受所附清单员工的委托从友邦公司领取自保险合同生效起所发生的全
部理赔款,并附 《个人代领理赔款委托书》原件为凭,本公司声明并保证个人
委托书上的签名确是委托人的亲笔签署。
( ) 本单位负责代为领取上述委托人在保险合同项下所应得的全部理赔款。
(三)委托人在此声明,一俟友邦公司向代领款单位给付了上述理赔款,则视为友邦
公司已经向委托人给付了该理赔款。
(三) 本单位声明并承诺:
1、本单位代为领取的上述理赔款须全额及时转交给委托人。
2、如有任何第三者向本单位或友邦公司提出上述理赔款的请求权,本单位须
无条件地将上述理赔款返还给有合法请求权的人或友邦公司。
3、如有任何第三者向本单位或友邦公司提出上述理赔款为标的的诉讼,
本单位须承担友邦公司由此而产生的诉讼费, 律师费及其他各项损失。
4.代领款单位银行名称及帐号是:
如本单位原因导致友邦公司理赔款给付错误,则由本单位承担一切责任。
代领款单位盖章:
代领款单位联系人:_______________
签署日期:_______________________
个人代领理赔款委托书
委托人姓名: __________________________________________________
委托人身份证号码: __________________________________________________
保险合同编号: __________________________________________________
员工编号: __________________________________________________
代领款单位名称: __________________________________________________
代领款单位住所: __________________________________________________
本人现全权委托投保单位____________________________________代为本人
从美国友邦保险有限公司上海分公司(以下简称友邦公司)领取本人的自保险合同生
效起所发生的全部理赔款。友邦公司向 领款单位给付上述任何 领理赔款均视为友
邦公司已向本人给付了该理赔款。如因委托 领理赔款所产生的一切法律后果和责
任,概与友邦公司无关。
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