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2017 年上半年护理文书质量检查汇总分析 2017 护理文书检查截止 6.28 日，住院病历共检查 205 份，合格率 100%，缺陷率 8.9%；出院病历共检查 953 份， 合格率 99.89%，缺陷率 7.7 %。每月检查后对存在的问题通 知科室立即进行修改，汇总后反馈到各科室. 一、住院病历检查汇总分析： （一）2017 年上半年住院病历每月检查数量： 时间 科 室 2 月 4 月 5 月 6 月 合计 职一科 10 15 10 10 45 职二科 10 15 10 10 45 内儿科 10 15 10 10 45 康复科 4 12 10 10 36 骨科 0 14 10 10 34 合计 34 71 50 50 205 （二）2017 年上半年每月住院病历缺陷率 2017年住院病历缺陷率 16 14 12 14 10 8 6  8.8  7  6  8.95 4 2 0 2月 4月 5月 6月 平均值 （三）2017 年上半年各科室住院病历缺陷率 18 16 14 12 10 2017年上半年住院病历各科室缺陷率 15.6 11.7 8.3  8.9 8 6 6.7 4 2 0 2.2 职一科 职二科 内科 康复科 骨科 平均值 （四）2017 年上半年住院病历存在主要问题 2017年上半年住院病历存在问题柏拉图分析 20  100 95.25 15  76.2 85.7 80 10  9  42.9 61.9 60 40 5 4  3  2 2  20 问题频次 1 0 0 0 累计百分比 （五）原因分析 1、医嘱单打印不及时，护士没有当班督促主管医生打印，和医嘱修 改后分管医生未及时通知护士签字（或修改后当班护士不在班）造 成医嘱漏签字现象多。 2、岗位职责落实不到位，责任护士当班工作未完成。 质控小组检查不到位。 护士长新上任，对护理文书书写标准不掌握，检查不出问题，是 导致 5 月份问题出现较多的原因。 （六）整改措施 认真落实医嘱查对制度，及时督促分管医生打印医嘱。这一问题 在 4 月份存在较多，经过整改， 6 月份明显改善。 认真落实岗位职责，当班工作及时完成并做好记录，下班前检查 工作完成情况。 质控小组加大检查频次。 科室学习护理文书书写标准，掌握护理文书书写标准。 (七)效果评价： 医嘱单漏签字和体温单存在问题，经过整改，6 月检查中问题已 明显改善。 二、2017 年上半年出院病历检查汇总分析 （一）出院病历检查数量汇总 表 1：上半年各科室出院病历检查统计 科室 一月 二月 三月 四月 5 月 6 月 合计 职一科 29 23 26 36 54 34 202 职二科 32 33 24 36 43 30 198 内儿科 76 75 48 53 64 67 383 康复科 12 0 8 25 23 26 94 骨科 0 0 0 24 13 40 77 合计 149 131 106 174 197 197 954 图 1：2017 年上半年各科出院病历总数对比 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2017年上半年各科出院病历检查总数对比 383 202 198 94  77 职一科 职二科 内儿科 康复科 骨科 表 2：2017 年一季度、二季度出院病历总数对比 时间 一季度 二季度 增幅 增幅比例 数量 386 568 +182 47.1% 图 2：2017 年一二季度出院病历总数对比 2017年一二季度出院病历检查数量 600 500 568 400 300 200 100 0 386 一季度 二季度 注：骨科 2017 年 1-3 月份未收治病人。从表 1.2 和图 1、2 示： 2017 二季度比一季度出院病人明显增加，内科病人数量最多。 （二）2017 年上半年出院病历缺陷率及存在主要问题： 图 3：2017 年一季度、二季度缺陷率对比 2017年上半年一二季度缺陷率对比 10.00% 9.00% 9.30% 8.00% 7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% 6.50% 季度 季度缺陷比一季度下降 2.8%。 二季度 图 4：2017 年上半年出院病历每月缺陷率： 2017年上半年出院病历每月缺陷率% 14 12 10  13.4 8 6 8.3  7.47  6.5  5.6 4 2 0 4.5 1月 2月 3月 4月 5月 6月 图 5：2017 年上半年各科出院病历平均缺陷率 2017年上半年各科室出院病历缺陷率% 10 9 8  7.6 7.5  8.8 7 6 5 6.1 4