难治性肾病综合征治疗机制和对策.pptVIP

* MMF的适应症 难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX（肝损、骨髓抑制、性腺抑制）、CSA等禁忌（肝肾毒性 、高血压、高尿酸血症）。 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用 优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以使用。 * MMF的用法和副作用 用法：1.5-2g/日，分2次口服(0.5~1mg bid), 3-6个月后逐减（3个月无效停药） 维持6月（剂量不应小于0.75g/d，维持时间过短则易复发，在停用MMF后可继续应用其它免疫抑制剂维持）。 毒副作用：胃肠道反应，白细胞减少。 250mg /# * MMF NS MMF治疗?3个月 MCD 5/6激素依赖型患者激素完全撤离 FSGS，MN尿蛋白明显下降，血肌酐无变化 Choi MJ,Kidney Int 2002 Mar;61(3)1098-114 * MMF MMF2g/d×3月，逐渐减量，总疗程6月 强的松60mg/d逐渐减量 19 MCD+MsPGN 18 MN MPGN 3 FSGS 难治性NS 19 MCD+MsPGN 13 MN 临床缓解 Zhao M et al,Zhong Hua Yi Xue Za Zhi 2001May;81(9)s28-31 * MMF 适用于难治性肾病综合征 疗效与NS病理类型有关 一般与激素合用 治疗副反应轻微 缺乏多中心，大样本的临床研究 * 他克莫司（tacrolimus）普乐可复（ＦＫ５０６） 免疫抑制药理作用 大致和环孢素一样，区别在于环孢素结合于环孢素受体而普乐可复结合于FK蛋白。 适应症： 基本与CsA一致（用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征）。 系统性红斑狼疮和狼疮肾炎。 * FK506 剂量 起始剂量为0.15 mg/(kg.d)～0.2mg/(kg.d)，分两次服用（空腹或至少进食前1h或进食后2-3h服用）。 1mg /# 7.5~10mg/d (4~5 mg BID) * 肾毒性：一般发生在治疗初期，可逆转。 神经毒性：与环孢素类似，发生率较高。避免联合使用。 高血压：常见。 高血糖：发生率较CsA高，避免给糖尿病人使用。 肿瘤、感染。 过敏反应：主要指注射用药引起。 毒 副 作 用 * 来氟米特（leflunomide, LEF） 具有抗增殖活性的异噁唑类免抑制剂，主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成、抑制酪氨酸激酶的活性、抑制NF-kB的激活。 目前，该药已经应用于器官移植和原发性肾小球疾病（如系膜增生），并在系统性红斑狼疮和狼疮肾炎的治疗上正在进行全国多中心对照研究。 * 常用剂量： 负荷量50mg/d，3天后改为20mg/d 有腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹等。 严重肝脏损害患者禁用，有明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。 该药与甲氨喋呤（MTX）有协同效应，但可能增加肝毒性。 副作用： * 雷公藤制剂的作用及适应症 作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态 适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发性性肾小球肾炎均适宜使用 * 用法和副作用 用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3次口服，（有人主张双倍剂量可增加疗效），3个月后逐步减量，疗程6-12个月 毒副作用：胃肠反应、肝损害、白细胞减少、脱发、性腺抑制（尤其女性月经）等 * 病理分型 肾病综合征 微小病变 FSGS 系膜增生型 膜性肾病 膜增生性 * 微小病变（1） 糖皮质激素为首选药物 儿童治疗反应好，有效率90%以上 成人治疗反应慢，有效率80%左右 治疗成功的关键：起始剂量足够 诱导时间充分 减药速度缓慢 * 微小病变（2） 强的松 1mg/kg/d（80mg/d），维持8-12W，有效者逐渐减量，每2-3周减少原用药量的5-10%，减至每日量10-15mg时，改为隔日顿服，继续减量至最小有效量，维持6-12个月。 25%长期缓解 25-30%有复发，但不频繁 剩余患者经常复发，激素依赖或激素抵抗 加细胞毒药物/CSA / MMF 6M 力