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腹部创伤急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 由于伤情不同，腹部损伤后的临床表现可有很 大差异。 1．肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管受损主要表现为腹 腔内 (或腹膜后 ) 出血表现。 (1)面色苍白。 (2)脉搏增快、细弱、脉压变小，休克。 (3)持续性腹痛，一般不很剧烈。 (4)腹肌紧张、压痛、反跳痛也不如空腔脏器破裂时 2 ．胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜 炎。 （1） 上消化道损伤时，漏出的胃液或胆汁对腹膜的强烈剌 激导致剧烈腹痛，腹膜剌激征典型。 （2 ） 下消化道操作时，漏出物的化学剌激征较轻，腹膜炎 体征出现较晚，呈渐进性，感染中毒症状较重。 （3 ） 胃、十二指肠损伤可有呕血。 （4 ） 直肠损伤可有呕血。 3 ．腹部以外的严重创伤，如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等 常比腹部伤更引人注目，从而掩盖后者，造成诊断错误。 【院前处理】 1. 有威胁生命的损伤，如气道阻塞、 张力性气胸、心脏损伤 等应优先处理危及生命的情况。 2. 建立静脉通路， 尽管积极的液体复苏目前存在争议， 但仍 作为医疗标准。 3. 转运至就近医院。 4. 生命体征正常并不能排除重要的腹内病损。 【急诊检查及诊断】 （一）基本检查 1．详细了解受伤时间、暴力的性质、大小、方向、速度和 作用部位，以及受伤后到就诊时的病情发展经过。 2 ．腹部开放伤，易得到及时的诊断和处理，但也应注意穿 透伤的入口或出口不在腹部，仍有穿透腹膜，伤及脏器的可 能。 3 ．闭合伤的诊断相对困难，有以下情况应考虑有腹内脏器 损伤： (1)早期出现休克。 (2)有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。 (3)有固定的腹部压痛和肌紧张。 (4) 呕血、便血、尿血。 (5)腹部出现移动性浊音。 (二)进一步实验室检查 l ．血常规，生化 (包括 BUN 、转氨酶、淀粉酶等 )检查，尿常 规，便常规。 2 ．查血型并交叉配血备用。 3 ．完善术前检查，如胸片、心电图等。 4 ．动脉血气分析，酸中毒有助于诊断低血容量性休克和指 导复苏。 5 ．X 线检查，最常用的胸片、平卧位及左侧卧位腹平片， 根据需要拍摄骨盆片。 6 ．腹腔穿刺液的性质往往提示损伤的脏器。 7 ．诊断性腹腔灌洗 (方法详见相关章节 )，在腹部钝伤的情况 3 下，诊断性的腹腔灌洗查得红细胞计数超过 100，000 ／mm ， 3 白细胞计数超过 500 ／mm ，或发现胆汁、粪便、食物残渣 等应视为阳性，这些伤员应进行剖腹探查术，而诊断性腹腔 灌洗术检查结果为阴性的伤员不能完全除外腹腔损伤，需要 严密观察并反复检查。 B 超检查有助于腹腔内游离性液体定位，表明内出血。 腹部 cT 检查对诊断腹膜后脏器和实质性脏器损伤很有 效。 【急诊治疗】 1. 存在多发伤时，必须从整体出发， 全盘考虑，合理安排处 理创伤所带来的各种问题的顺序。 （1） 解除气道梗阻，维持气道通畅是首要的一环。 （2 ） 迅速控制外出血。 （3 ） 处理开放性气胸或张力性气胸。 （4 ） 建立静脉通路，通常是 2 条，尽快恢复血容量，纠正 休克。 （5 ） 进展迅速的颅脑损伤，如硬膜外血肿，应紧急处理。 2 ．下胃管引流胃内容物，减轻胃扩张，并减少误吸的危险， 还可以解除由于膨胀的胃压迫膈面引起的呼吸窘迫。 3 ．放置导尿管。 4 ．有开放性伤口的患者，应用破伤风抗毒素 1500u，肌注。 5 ．穿透性腹部损