流调表(乙肝、丙肝).docxVIP

经体液－皮肤（粘膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表 国标码□□□□□□ 1．患者情况 1．1 患者姓名： 1．2 户主姓名： 1．3 家庭住址： 1．4 患者性别： (1)男 (2)女 病例编码□□□□ □ 1．5 患者年龄： 岁 □□ 1．6 与户主关系：(1)户主 (2)夫妻 (3)父子 (4)父女 （5）母子 （6）母女 (5)兄弟姐抹 (6)其他 □ 1．7 患者职业： (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生 (5)教师 (6)个体户 (7)医护 (8)献血员 (9)其他 □ 1．8 患者文化程度：(1)文盲 (2)小学 (3)中学或中专 (4)大专 (5)大学及以上 □ 1．9 婚姻状况： (1)已婚 (2)未婚 (3)丧偶 □ 1．9．1 结婚时间： 年 月 1．10 乙肝疫苗接种史：(1)有 (2)无 (3)不清楚 □ 1．11 乙肝疫苗接种时间： 第一针 第三针 1．12 初次发病时间： 年 1．13 首次就诊时间： 年  年 月 月 年 月 日 日 月 第二针 年 月 1．14 本次就诊单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 （5）村级 □ 1．15 诊断依据：1．15．1 症状体征：(1)有 (2)无 □ 1．15．2 肝功能：(1)正常 (2)异常 IU/L （3）未做 □ 1．15．3 病毒感染标志：(1)HBsAg 阳性 (2)HBeAg 阳性 (3)抗 －HBc 阳性 (4)HCV-RNA 阳性 (5)抗－HCV IgM 阳性(6)HDAg 阳性 (6)HDV-RNA 阳性 (7) 抗－HDV IgM 阳性 (8)未检测 □ 1．16 本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 □ 1．17 本次发病前是否是丙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 □ 1．18 本次发病前是否是丁肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 □ 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人。 2．有关因素调查 2．1 接受医疗服务情况 (发病前 1 个月至半年内) 2．1．1 住 院： (1)有 (2)无 2．1．1．1 住院时间： 年 2．1．1．2 出院时间： 年  月 月  日 日 □ 2．1．1．3 医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 □ 2．1．1．4 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其他 □ 2．1．2 手 术 (1)有 (2)无 □ 1 2．1．2．1 何种手术： 2．1．2．2 手术时间：  年  月 2．1．2．3 手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 □ 2．1．3 受血史 (1)有 (2)无 □ 2．1．3．1 受血次数： 次 2．1．3．2 累计受血量： 毫升 2．1．3．3 受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 2．1．3．4 医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 □ 2．1．4 献血史： (1)有 (2)无 □ 2．1．4．1 献血次数： 次 2．1．4．2 献血单位： 2．1．4．3 献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 □ 2．1．5 静脉输液： (1)有 (2)无 2．1．5．1 医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级 □ (4)乡(镇)级 (5)村（个体） □ 2．1．6 针灸治疗： (1)有 (2)无 2．1．6．1 医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级 □ (4)乡(镇)级 (5)村（个体） □ 2．1．7 肌肉、静脉注射： (1)有 (2)无 □ 2．1．7．1 一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚 □ 2．1．7．2 一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚 □ 2．1．7．3 医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级 (4)乡(镇)级 (5)村（个体） □ 2．1．8 预防接种： (1)有 (2)无 □ 2．1．8．1 一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚 □ 2．1．8．2 一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚 □ 2．1．8．3 接种单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) □ 2．1．9 拔 牙： (1)有 (2)无 2．1．9．1 拔牙次数： 次 2．1．9．2 拔牙时间： 年  月  日 □ 2．1．9．3 拔牙单位：(1)省级 (2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)