胃癌个案分析.docx

个案分析 定 义： 胃癌 起源 于胃 壁最 表层 的粘 膜上 皮细 胞， 可发 生于 胃的 各个 部位 （胃 窦幽 门区 最 多、 胃底 贲门 区次 之、 胃体 部略 少） ， 可侵 犯 胃壁 的不 同 深度 和广 度 。 护理评估 一般情况 ：** 男 47y 已婚 浙江省象山县丹西镇小东村 个体劳动者 社会情况（包括社会心理发展情况和疾病对个体家庭的意义）: 患者对疾病知识了解欠 缺，育有一子一女，是家庭主要劳动力，自发病来，担心疾病预后，家庭经济状况可，非 记账医保，妻子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。 过去史: 高血压 7 年余，2 年前车祸外伤史，吸烟史 10 支/天，约 10 年 家庭史：否认家族史，父亲体健，母亲去世（死因不详），6 兄弟姐妹体健，配偶体健， 1 子 1 女均体健 过敏史：NKA 现病史：患者 5 年前无明显诱因下出现进食后上腹部不适，多于晚餐后出现，无腹痛腹 胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无呕血黑便，无胸闷气急，无发热寒战，无头晕头痛等不 适，患者遂至当地医院就诊，查胃镜示“胃十二指肠溃疡”，予抗炎，护胃等治疗后症状好 转。5 年来患者反复出现进食后胃部不适，症状基本同前，自行口服“金奥康”治疗后好 转。2 月前患者无明显诱因下出现消瘦，伴体重下降，2 月共减轻 10kg，无乏力纳差，余 症状同前，患者遂至象山县第一人民医院查胃镜示“胃窦部溃疡增值性病灶”，病理示“腺 癌”。为求进一步治疗来我院，门诊拟“胃癌”收住入院。自病来，神清，精神可，胃纳可， 睡眠一般，二便无殊，体重减轻 10kg。 患者于 2012.7.18 0900 全麻下行全腹腹腔镜远端胃癌根治术（远端胃切除+胃空肠毕 II 式吻 合，淋巴结 D2 清扫术）+术中冰冻，术中补液 2270ml，出血 50ml，尿量 1150ml，术后安 返病房，神情，生命体征平稳，切口敷料干洁，切口疼痛 2 分，经脉镇痛泵使用，胃管一 根（7.23 拔除）引出血性液体，腹腔 J-P 球一个（7.27 拔除）引出血性液体，导尿管一根 （7.21 拔除）尿色清，余无不适。患者术后恢复顺利，切口愈合良好，未出现任何并发症。 ⑺各系统评估与实验室检查结果 实验室检查及辅助检查： 7.16 心电图：窦性心动过缓，电轴左偏 胸片：右中肺野小条片状影，主动脉迂曲 7.17 心超：轻度三尖瓣反流 肝胆胰脾 B 超：正常 阿托品实验：阴性 上腹 CT：1、胃窦部胃壁增厚明显，恶性肿瘤考虑。2、右肾小结石，左肾微小囊肿。3、 回盲部隙膜多发小淋巴结显示 肺功能：轻度通气肺功能障碍 7.27 病理结果：远端胃切除标本，溃疡型，粘液腺癌，侵润至浆膜层，伴淋巴结转移 （2+/80），切缘阴性 7.16-7.27 血化验结果 OB K CA ALB 总蛋 白 球蛋 白 WBC HB 总胆 红素 直接 胆红 素 间接 胆红 素 中性 粒百 分数 7.16 2+ 3.42 56.3 18.6 7.19 1.92 31 48.0 17 17.8 22.1 7.6 14.5 89.3 7.21 2.0 29 48.0 19 13.7 11.8 845 7.24 1.95 76.7 7.27 2.13 61 24 Gordon’s 11 功能性健康型态护理评估 健康认知-健康管理型态：患者有吸烟史，无饮酒史，既往无体健；想了解诊断治疗方案、 康复措施及预后。 营养-代谢型态: 患者胃纳一般，自病来体重减轻 10kg，平素每餐进食 4 两米饭，喜欢 荤素搭配。 排泄型态：患者大小便正常。 活动-运动型态：患者为个体劳动者，家里开店，平常从事运动锻炼少。 睡眠-休息型态：一般晚上 10 点睡觉，早晨 8 点起床，偶有中午午睡，无睡眠障碍。 ⑥认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受医护人员文字及口 头疾病宣教。 自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。 性-生殖型态：25y 结婚，夫妻关系和睦。 应对-应激耐受型态：患者对于手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对现在不能支 撑家庭经济，稍感到焦虑。 ⑾价值-信仰型态：无信仰 ⑻总结护理评估： 健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。 动-运动型态：平常从事家务活动，运动锻炼少 自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 对-应激耐受型态：现在不能照顾家庭，稍感到焦虑 余无特殊 3 疾病病因生理病理分析 ⑴病因： 地域环境及饮食生活因素:我国西北部及东南部沿海各省发病率明显高于南方地区,长期 食霉变、腌制、熏烤食品者胃癌的发病率高，与上述食品中亚硝酸盐，真菌毒素，多环芳 烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关。高