门诊特殊病种审批表.docVIP

门诊特殊病种审批表 姓名 性别 年龄 人员类别 身份证号 城镇职工 在职□ 退休□ 参保单位： 城镇居民 成年人 □ 未成年人 □ 初始患病时间和诊疗医院： 年 月 日医院： 病情摘要： 经治医师签名： 年 月 日 医院指定专家意见： （签名）： 年 月 日 病人（或委托人）选择的定点医院： 病人（或委托人）签名： 联系电话： 年 月 日 定点医院分管院长（医保办或医务科）审核意见： （签章） 年 月 日 医保中心医疗科审核意见： 科长： 经办人： 年 月 日 医疗保险管理中心审批意见： （签章） 年 月 日 备注 说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。 2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾病证明材料。每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。 3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。 城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已两类 （一）甲类为： 1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗； 2、重症尿毒症透析； 3、结核病规定治疗； 4、器官移植抗排斥反应治疗； 5、精神分裂症治疗； 6、危重病的抢救。 （二）乙类为： 1、高血压病； 2、糖尿病； 3、再生障碍性贫血； 4、慢性心功能衰竭； 5、系统性红斑狼疮。 城镇居民医保门诊大病病种及治疗项目 （一）成年人： 1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）； 2、重症尿毒症透析； 3、器官移植术后抗排异治疗； 4、高血压； 5、糖尿病； 6、精神分裂症； 7、门诊危重病的抢救。 （二）未成年人： 1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）； 2、重症尿毒症透析； 3、器官移植术后抗排异治疗； 4、血友病； 5、再生障碍性贫血； 6、精神分裂症； 7、门诊危重病的抢救。