门诊部医疗质量与安全综合目标管理计划.docVIP

PAGE PAGE 5 门诊部医疗质量与安全综合目标管理计划 （一）医疗组医疗质量指标评价及考核办法 项目及标准 考核办法 考核人 对应记录本或资料盒 1.抗菌药物分级使用合格率100% 下降1%扣0.5分 2.门诊日志登记与处方相符率100% 下降1%扣0.5分 3.门诊处方合格率100% 根据处方点评结果下降1%扣0.5分 4门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 增加1%扣0.25分 5.各种检查化验申请单合格率≥90% 下降1%扣0.5分 6. 医疗安全不良事件报告率≥95% 下降1%扣1.5分 7.手卫生依从率≥70% 根据院感科检查结果下降1%扣0.5分 8.院感报告率100% 根据院感科考评结果下降1%扣0.5分 9.传染病报告率100% 下降1%扣3分 10.基本药物占药品收入≥40% 35%以下每下降1%扣0.5分 （二）科室医疗核心制度落实及科室医疗质量考核办法 项目及考核内容 考核办法 考核责任人 对应记录本或资料盒 1、首诊负责制 未履行首诊负责制，推诿患者扣责任人200元（根据总值班记录、投诉等），情节严重者按相关文件待岗处理；危重患者未派专人护送每例扣1分；未书写门诊病历每例扣1分； 2、门诊病历质量 按《病历书写基本规范》为门诊、急诊患者书写病历记录； 内容完整、准确； 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录 医保、新农合外伤患者门诊病历需详细记录时间、地点、原因、过程、处置等。 抽查门诊病历内涵质量缺陷，每项扣0.2分；单项否决每份扣1分； 重要检查结果有记录，检查或处理有缺陷的每次扣0.5分； 患者拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名，未达到规定要求的每次扣0.5分； 医保、新农合外伤患者门诊病历记录不规范，每处扣0.5分，导致医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，责任人承担报销费用的50%； 3、门诊处方、门诊日志书写规范； 门诊处方书写不清楚或患者基本信息及临床诊断书写不完整，每次扣0.2分； 中药饮片未单独开具处方，每次扣0.2分。 开具西药、中成药处方每张处方超过5种药品，每次扣0.2分； 药物超剂量使用时未注明原因并再次签名每次扣0.2分； 门诊日志应及时填写，内容规范、准确、字迹清楚，不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象，每次扣0.2分（查看挂号登记） 门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记，对迟报、漏报、瞒报的每次扣1分，情节严重按《传染病防治法》处置。 4、各种检查申请单合格率≥90% 各申请单填写规范，内容完整，未达到规定要求每次扣0.5分。 5、主动报告医疗安全（不良）事件，对不良事件报告制度的知晓率100%。 现场抽考不良事件报告制度，不熟悉扣0.5分； 迟报每例扣1分，瞒报经查实每例扣3分； 未及时分析、整改的扣1分。 6、及时报告药物不良反应，发生药品不良反应事件或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品物品的留样，对事件进行及时调查、分析，并如实记入病历中。 .未及时报告的每例扣2分； 现场抽考，不熟悉扣0.5分； 在监测网中抽取门诊病例，追查是否做好临床救治、做好医疗记录、及时调查分析；缺一项扣1分。 7、尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案、说明内容应有记录 未履行告知手续每次扣0.5分； 知情同意手续不规范、不完整每处扣0.5分； 伪造签名扣1分； 8、院感管理制度 遵守医院感染管理制度、职责健全，工作人员知晓并落实到位； 严格执行无菌技术规范和各项操作规程； 医疗垃圾、被服、待消毒器械处理符合要求； 医院感染病例在24小时内报院感科，各种报告卡准确、及时、无漏报； 规章制度不知晓或未落实到位每次扣0.5分； 1次未执行无菌技术操作规程扣1分； 医疗垃圾、被服、待消毒器械处理不符合要求一次（项）扣1分； 医院感染报告卡填报不准确、不及时每例扣1分； 9、医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录，必要时向上级报告。 危急值登记本记录不完整、不规范的扣1分； 接获危急值未能及时处理的，每例扣2分，有处理未能在门诊病历记录中记载的，每例扣1分； 10、诊疗质量 按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南等，规范诊疗行为； 根据病情选择适宜的临床检查；门诊大型检查结果阳性率≥60%； 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应症并明确排除禁忌症。 抽查门诊病历，操作项目无医院技术准入许可发现1例扣1分； 抽查门诊病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南等进行诊疗，发现1项扣0.5分； 发现不合理检查每次扣0.1分； 凡疑难病例二次未确诊，不及时会诊或住院