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青海省食品流通经营从业人员健康检查表 检查医院： 编号： 姓名 性别 民族 年龄 本人照片 加盖医院专 用 章 籍贯 身份证号 家 庭 住 址 血 液项 目 甲型肝炎抗体测定 医师签字 年 月 日 戊型肝炎 抗体测定 医师签字 年 月 日 伤 寒 （副伤寒） 医师签字 年 月 日 粪 便项 目 便常规 医师签字 年 月 日 皮 肤 项 目 化脓性皮肤病 有□ 无□ 医师签字 年 月 日 渗出性皮肤病 有□ 无□ 胸 部拍 片 活动性肺结核 医师签字 年 月 日 检查结论 经检查，符合□ 不符合□《食品安全法》和《食品安全法实施条例》规定的健康标准，可以□ 不可以□从事接触直接入口食品经营活动。 建议发放□ 不发放□ 食品流通经营从业人员健康证明。 部门负责人签字 年 月 日 检查医院 审核意见 经核审，同意□ 不同意□ 发放食品流通经营从业人员健康证明。 核审部门负责人签字（盖章）： 年 月 日 检 查 项 目 粘 贴 单 备 注 1.体检者自带近期彩色免冠照片三张（一寸1张、小二寸三张）； 2.体检时带本人身份证及复印件1张； 3.本表一式三份，医院、体检人、用人单位各一份。 敬告： 1.从事流通环节食品经营的人员，必须进行健康检查，并取得健康证明。未取得健康证明的人员，不得从事食品经营。违者，工商行政管理机关将依法予以查处。 2.承接食品流通经营从业人员健康检查的医疗机构，必须是具有法定资质的综合医疗机构（二级甲等以上综合医院）或疾病预防控制机构；没有法定资质的综合医疗机构或疾病预防控制机构，不得从事食品流通经营从业人员健康检查。