病案信息学考试重点.docxVIP

病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整 理、装订、编号、归档和提供等工作程序。 病案室管理流程：收集整理组：重整病案顺序，简单装订，对病 案核号核对入院登记并打印出院日期分科或分专业登记；疾病分 类组：疾病分类编号，手术分类编号；录入扫描组：首页所有信 息输入计算机建立病案信息库，病案全程扫描，刻录光盘，装订 成册；指控评审组：医疗预防保健，随诊；病案保管组：病案入 档存放，保管，病案的借阅；随诊工作组：电话回访。 3. 病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接 所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（patient master index，PMI）。病人姓名索引不可以也不应当被销毁，它是永久 性保存的资料。 4. 病人姓名索引应包含主要内容如下：病人的姓名（包括曾用名）； 病人的联系地址（包括工作及家庭住址）；病案号；病人的身份 证号；病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的 可靠信息）；国籍、民族、籍贯、职业；其他有助于鉴别病人身 份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等；可附加的资料， 如住院和初诊科别、出院日期、出院日期、治疗结果（出院或死 亡）；国外有些国家还要登记负责医师的姓名及病人母亲的未婚 姓名。 5. 允许复印病案的人员：病人本人或其委托代理人，死亡病人近亲 属或其代理人，公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构。 复印病案时要求提供的证明材料：申请人为病人本人的，应当提 供其有效身份证明（身份证）；申请人为病人代理人的，应当提 供病人及其代理人的有效身份证明（身份证）；申请人与病人代 理关系的法定证明材料。 6. （简答）一个设计良好的表格应该是：外观整洁、整齐、美观， 费用合理；存储、归档方面，利于检索；表格容易辨认，内容以 理解；易于有关人员的填写和使用；易于解释，能够清楚地传达 信息及指令。 7. 医疗机构的门诊病案保存期不得少于 15 年，住院病案保存期不 得少于 30 年。国际病案协会规定：法律可强制病案保留 30 年， 有些病案（如新生儿病案、精神病人的病案等）必须要保留更长 时间。 8. 一份完整的门（急）诊病案的要求如下：病人的基本信息资料要 详细、完整；医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰；医生签字 要清楚；各种检查、检验报告单齐全；收集与病人相关的一切医 疗资料；严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误 地归档保管。 第五章：住院病案管理 9. 1.住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属 性的各类信息数据，如下：病人基本信息 病人的身份证明资料、 工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。医疗信息  病人的病 史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等纪录。相关的 资料包括医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符 合情况等；病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记 录；医疗费用及其它：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。 第六章：随诊工作 10. （名解）随诊是医院在病人结束医院内的诊疗后，继续对病人追 踪、查防的活动。医院根据医疗、科研、教学的需要，与出院后 的病人保持联系或预约病人定期来医院复查，对病人的疾病疗效、 发展情况继续进行追踪观察所做的工作称作随诊（follow up）。 （判断）一份完整的病案应该包括随着记录，有了随诊才能对各 种疾病的诊疗形成一个连续、完整的过程。 （填空）随诊工作的种类：医疗保健型随诊，预防保健型随诊， 研究性随诊包括诊疗性随诊和疗效观察性随诊。 常规随诊又称定期随诊，随诊管理人员凡遇到规定的病例都要建 立随诊登记，按规定对病人进行随诊，称为常规随诊。 医院开展随诊的方式有五种：请病人来医院门诊随诊；通过填写 调查表开展信访随诊；对于来院检查有困难的病人进行家访随诊； 对多次信访无反馈者，委托当地机构或医疗组织代随诊；电话及 电子邮件随诊。 （判断）随诊组织的建立不限于有研究教学任务的医院，所有医 院均应建立随诊组织。 随诊工作在医院内的主要服务对象是临床科室的医师，为临床收 集病人愈后的各种信息，通过对病人信息的总结分析，不断提高 医疗诊断水平，从而更好地为病人服务。 17..随诊工作人员的职责和要求：确定随诊病种和随诊方式，建立 各项随诊登记，制定调查表，及时掌握工作动态。 18. 随诊率 ?  期内应随诊例数 — 失访例数 期内应随诊例数  ?100% 19. 随诊失访率 ?  期内失访例数 期内应随诊例数  ?100% 第七章：病案质量监控 病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节 按照各项工作预定标准和要求衡量要求达到的程度。 （填空）病案质量包括两方面内容：即病案管理质量和病案书写 质量。 （名解）标准是对可重复事务和概念所做的统一规定。