解读2013安徽省护理文书书写规范.pptxVIP

解读安 徽 省2013版护理文书书写规范;现状;现状;现状;出台背景;“Not documented, not done”没有记录，没有做 Right documentation (正确的记录） Right reason (充足的理由) 护士必须记录病人的基本评估情况和之后的的重要临床病情变化。重要的监护情况是护理记录的一部分，护士还需要记录每一病情变化开始的时间以及和该变化相关的医疗操作。 ;;2010年版 7节 ;;目录;第一节 基本要求;;第二节 生命体征观察单（体温单）;体温：× (腋温）、 ● （口温）、○（肛温） 脉搏：● 心率：○ （脉搏短绌） 心脏起搏： 呼吸： ○ 呼吸机： 疼痛：P 血压： ∧（收缩压） ∨（舒张压） 大便失禁（人造肛门）：* 灌肠：E “1/E”--灌肠后排便一次 小便失禁：※ 导尿：C “ml/c”表示是保留导尿后的尿量 ;第三节 医嘱单;要求：医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 医嘱须经两人核对并签名。 　　　 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。;医嘱;;第四节 住院患者入院护理评估记录单;第五节 生活自理能力评估表;第六节 压疮风险评估单;第七节 管道滑脱危险因素评估单;第八节 跌倒/坠床风险评估单;第九节 住院患者护理记录单;一、内科、外科住院患者护理记录单 内科住院患者护理记录单 外科住院患者护理记录单 围手术期护理记录单 心脏介入围手术期护理记录单 ;二、危重患者护理记单　 　　　? 危重患者护理记录单 CCU患者护理记录单 NICU患儿护理记录单，使用呼吸机病危患儿;第十节 手术护理记录单;第十一节 产科护理记录单;第十二节 特殊护理记录单;二、PICC穿刺记录 PICC穿刺记录单 书写内容及要求 PICC穿刺记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管置入日期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管置入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择??有无麻醉应用、穿刺次数、术中患者主诉以及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后X线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。 如果B超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。 PICC穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。 ;三、急诊、危重病人抢救护理记录 急诊、危重病人抢救护理记录单;四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单 病人转运交接单　　　　 书写内容及要求 ;第十三节 住院病人健康教育评价单;第十四节 护理会诊单;第十五节 各种告知同意;一、入院告知 入院告知 陪护告知 新生儿入院告知 书写内容及要求 入院告知应介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士、同室病友等。 应告知病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病房管理要求，住院安全措施等。 应告知治疗、护理、检查时间安排。如治疗、检查、查房、服药时间等。 应告知患者相关知识信息后及时让患者或家属在告知书上签名及日期，以确认告知过程已履行。 急诊入院患者应以抢救为主，对家属或护送人员口头告知病情变化及治疗、护理等方面的情况，待病情平稳后，再补记并告知相关内容。;二、约束告知　　　　对伴有兴奋、躁动、自伤等无法配合治疗表现的病人，为了确保病人自身及其周围人员的安全，并保证病人顺利接受治疗，临床中需要采取相应的约束护理，为保障约束护理的顺利进行，由医生下达临时医嘱，清醒患者向其本人解释约束的目的，神志不清或躁动患者向其家属解释，并由家属签署约束知情同意书。 约束告知 书写内容及要求 对病人采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，每15－30分钟观察一次受约束部位的血液循环，检查约束带松紧是否合适、约束患者的器具是否安全、约束措施是否恰当；每2小时定时松解一次，给予受约束的肢体运动。约束期间加强巡视及时了解并满足患者的生理、心理需求。 记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。 　　　　;三、护理耗材告知 护理耗材告知 根据国家医保政策，各医院根据医院耗材实际情况填写相应的项目。