调查问卷及家访情况记录表.docVIP

家访问卷调查 学校： 班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师: 家访时间： 一、学生在校基本情况（由家访教师填写） 1、到校情况（ ）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退 2、听课情况（ ）：A、 好 B、 较好 C、一般 3、作业完成（ ）：A、 好 B、较好 C、一般 4、遵守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5、心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般 6、学习成绩（ ）：A、优秀 B、良好 C、一般 7、薄弱学科（ ）：语、数、英 二、学生在家基本情况（由家长填写） 1、学生回家情况（ ）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚 2、在家自学情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般 3、在家学习环境（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4、和家庭成员关系（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B、否 三、学生家庭教育状况（由家长填写