医联体与基层医院双向转诊单.docVIP

中煤矿建总医院双向转诊单（下转单存根） 编号： 患者姓名： 性别 年龄 健康档案号 转往医疗机构： 联系电话： 患者费别：□城镇职工 □城镇居民 □新农合 □自费 □其他： 转诊原因： 下转时病情：□好转 □其它： 转诊医师签名：___________ 年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------- 中煤矿建总医院双向转诊单（下转单） 编号： 患者姓名： 性别 年龄 健康档案号 转往医疗机构： 联系电话：