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表3 急性阑尾炎临床路径表 门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:5—7天 实际住院天数: 天 住院天数 住院第1天 （急诊手术） 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 (术后第2天) 临床诊断与 病情评估 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）需行阑尾切除术。 询问术后一般情况，观察伤口。 询问术后一般情况，观察伤口。 主要 诊疗 工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 完成手术记录和术后病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况，酌情开始进食 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 重点 医嘱 长期医嘱： 一级护理 临时医嘱： 术前禁食水 手术医嘱 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能 肝功能、肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时） 长期医嘱： 二级护理 术后半流食 长期医嘱： 二级护理 术后半流食 临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目 护理 与 健康 教育 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况、切口情况 患者下床活动，观察患者是否排气 饮食指导 变异 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 特殊 医嘱 护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生签名 住院天数 住院第4天 住院第5天 住院第5-7天 临床 诊断 与 病情 评估 询问术后一般情况，观察伤口。 询问术后一般情况，观察伤口。 询问术后一般情况，观察伤口。 主要 诊疗 工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿、渗血 观察患者进食情况、生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知护士站办理出院 重点 医嘱 长期医嘱： 二级护理 半流食 临时医嘱： 复查血常规及相关指标 长期医嘱： 三级护理 普食 临时医嘱： 通知出院 护理 与 健康 教育 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导 变异 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 特殊 医嘱 护理 签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生 签名