臂、腿截肢手术申请审批核准表.doc

周口协和骨科医院 臂、腿截肢手术申请审批核准表 患者姓名 性别 年龄 民族 婚姻 是 否 职业 现住址 身份证号 入院日期 住院号 入院诊断 病历摘要： 肢体伤残情况： 申请截肢致残理由： 科主任意见及签名 经治医师 拟施手术名称 手术日期 手术者 一助手 麻醉方式 麻醉师 患者意见：同意 □ 不同意 □ 已同意签字 □ 不同意签字 □ 其他 □ 患者家属意见：同意 □ 不同意 □ 已同意签字 □ 不同意签字 □ 其他 □ 医务科意见： 签名： 20 年 月 日 院长审批意见： 签名： 20 年 月 日 科室： 申请时间 20 年 月 日 填表人： 注明： 1、此表适用于臂、腿、腕、踝肢体截肢手术，可以不包括拇食指除外的手指和足趾截肢手术。 2、此表一式两份，一份随病历，一份及时送交医务科。