最新护理文书书写规范 .pptVIP

  ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。（2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。  （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。（6）体重①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 （7）身高 ①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。（8）药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转写。（9）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 三、医嘱单记录要求 1.护士处理过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 【填写说明】： （一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 妇幼保健院长期医嘱单 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 妇幼保健院临时医嘱单 四、护理记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 * 最新护理文书书写规范 目录 一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求五、手术清点记录单填写要求 六、结束语 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号